Vérzések és vérzéscsillapítás a sebészetben
    Hemosztázis
    Vérzések fő típusai
    A vérzések osztályozása
    A vérzés iránya
        Gasztrointesztinális vérzések
        Gastrointesztinális vérzések okai
    Preoperatív, intraoperatív, posztoperatív vérzések
        Preoperatív hemorrhagia
        Intraoperatív vérzés
            A perioperatív vérvesztést befolyásoló tényezők
            Az anesztézia kapcsolata a perioperatív vérzéssel-vérzéscsillapítással
            Sebészi hemostasis
            Intraoperatív diffúz vérzés
            A műtét közben kialakuló hemosztázis zavar által okozott vérzés kezelése
            Vérpótlás a sebészetben
        Posztoperatív vérzés
        Vérzések helyi jelei, tünetei
        Vérzések általános tünetei
 

[ vissza az elejére ]

4. Vérzések és vérzéscsillapítás a sebészetben

Mottó: "The only weapon with which the unconscious patient can immediately retaliate upon the incompetent surgeon is haemorrhage.” William S. Halsted (1852-1922): Bulletin of the John Hopkins Hospital 1912; 23: 191.

 

[ vissza az elejére ]

4.1. Hemosztázis

Definíciója: a vérzések megszüntetéséért felelős, természetes, életmentő, védekező mechanizmus. Három fő tényezője: 1. érmechanizmus (vazokonstrikció), 2. thrombocyta mechanizmus, 3. véralvadás. Mindez megakadályozza, vagy csökkenti a keringési rendszerből történő vérvesztés lehetőségét.
Az alvadék képződés mechanizmusa: érsérülés (pl. sebészi incisio) következtében intima (endothel) alatti szöveti faktor, mátrix fehérjék szabaddá válnak, a kötőszöveti kollagén rostok reakcióba lépnek a vérlemezkékkel (adhézió); a thrombocyták aktivációja miatt mediátorok (ADP, adrenalin, thromboxan A2, szerotonin) szabadulnak fel (release); vérlemezke membránon fibrinogén kötőhelyek, fibrinogén hatásra thrombocyta – thrombocyta adhézió jön létre (aggregáció). ADP + thrombin hatására további thrombocyta aktiváció → kialakul az elsődleges thrombus. Az alvadási kaszkád párhuzamosan aktiválódik, a fibrinogénből a thrombin katalitikus hatása következtében stabil fibrin alakul ki.

 

[ vissza az elejére ]

4.2. Vérzések fő típusai

Vérzések definíciója: vér kilépése az érrendszerből. Klinikai szempontból akut vagy krónikus, elsődleges vagy másodlagos vérzésről lehet szó. A másodlagos vérzés okai pl. fertőzött sebek, elégtelen primer sebellátás, elégtelen vagy traumatizáló rögzítés, komprimáló drain miatti érfal elhalás lehetnek.
1. Anatómiai vérzés
Átvágott, vagy megsérült nagyobb erekből származik. Artériás vérzés a szívműködéssel egyidejűen lüktető, élénk-piros. Könnyen okozhat elvérzést (függ a sérült artéria nagyságától). Vénás vérzés gyakran folyamatos, erőssége gyengébb, sötétvörös, nagy mennyiségű vér távozik. Nagy az elvérzés veszélye; ha nagy véna sérül: légembólia.
2. Szivárgás („oozing”)
Denudált vagy metszett felszínekből. A kontrollálatlan szivárgó vérzés súlyos következményekkel járhat! Kapilláris vérzés kezelése tamponálással történhet, száraz vagy meleg fiziológiás sós gézgombóccal (bucival) vagy törlőkendővel. Fontos, hogy csupán nyomást alkalmazzunk, mert a gyakori törléssel szándékunkkal ellentétes hatást érünk el. Parenchymális vérzés esetén a nagyobb vérzést felszívódó fonallal végzett öltésekkel, vagy helyi vérzéscsillapító anyagokkal (pl. Spongostan, stb. ld. később) látjuk el. A bőrmetszés során keletkező kisebb vérzéseket sebszélek kompressziójával (az operatőr és az asszisztens gézlapokat nyom a sebszélre) csillapíthatjuk.

 

[ vissza az elejére ]

4.3. A vérzések osztályozása

A beteg sorsát klinikailag a kiömlött vér mennyisége és a vérzés kialakulásától eltelt idő határozza meg; vagyis a vérzés súlyossága a vesztett volumen/idő hányados függvénye. A hányados értéke függ az érsérülés nagyságától, a vérnyomástól és a környező szövetek ellenállásától. A klinikai következmények elvérzés, vérzéses shock, funkciózavar kompresszió miatt (szívtamponád, agyvérzés, fulladás), vérszegénység, stb. lehetnek.
A vérvesztés megítéléséhez ismerni kell a beteg átlagos vérvolumenét (VT). Férfiaknál ez kb. 70 ml vér/tskg (a testsúly 7%-a); nőknél kb. 65 ml vér/tskg. A vérzéseket a veszteség nagysága alapján osztályozzuk.

 

I

II

III

IV

Veszteség (ml)

VT (%)

0-750

15%

750–1500

15-30%

1500–2000

30-40%

>2000

40-50%

HR

<100

>100

>120

>140

MAP

Normális

Normális

Csökken

Csökken

RR

14–20

20–30

30–35

>35

Kapilláris

telődés

Normális

Késik

>2 sec

Nincs

Bőr

Rózsaszín

hideg

Sápadt

hideg

Sápadt, hűvös, nyirkos

Márványozott

Vizelet

>30 ml/hr

20–30 ml/hr

5–15 ml/hr

<5 ml/hr

Viselkedés

Kissé izgatott

Közepes nyugtalanság

Nyugtalan

zavart

Letargia

zavartság

Folyadék terápia

-

Krisztalloid

Krisztalloid

 

Krisztalloid

(és vér)

Krisztalloid

és vér

[ vissza az elejére ]

4.4. A vérzés iránya

Klinikai szempontból a külvilág felé irányulhat (pl. trauma, műtét közben látható vérzések), vagy belső vérzés lehet (pl. húgyutak - hematuria, légúti – hemoptoe – Ld. urológia, belgyógyászat). Az utóbbi testüregi (intracraniális vérzés, hemothorax, hemascos, hemopericardium, hemarthros); vagy szövetek közé törő lehet (hematoma, suffusio).

[ vissza az elejére ]

4.4.1. Gasztrointesztinális vérzések
    -  Hematemesis (vérhányás) esetén a vérzés forrása a Treitz szalagtól proximálisan van;
    -  Melena (emésztett vér székelése) esetén kb. 100 ml vér szüksége egy melenás székürítéshez. Vas, szén, bogyós gyümölcsök fogyasztása fekete székletet okozhat,
    -  Hematochesia (friss vér székelése) esetén az ok rendszerint a Treitz szalagtól disztálisan van, de nagyobb mennyiségű (1000 ml) gyors vérzés esetén a felső GI traktusból is származhat.
    -  Okkult, észrevétlen vérzés, leggyakrabban a belekből származik.

[ vissza az elejére ]

4.4.2. Gastrointesztinális vérzések okai
Műtét előtt:
    -  Száj, garat: malignus tumorok, hemangiomák,
    -  Oesophagus: aorta aneurysma, oesophagitis, hiatus hernia, tumor, peptikus fekély, varixok,
    -  Gyomor: tumorok, carcinoma, diverticulum, gastritis, ulcus,
    -  Máj: cirrhosis,
    -  Duodenum: ulcusok, diverticulum, tumor, duodenitis.
A felső és alsó gastrointestinalis vérzések közti határvonal a duodenum és jejunum közti Treitz szalag.
    -  Jejunum és ileum: intussusceptio, tumor, ulcus, enteritis, Meckel diverticulum, tuberculosis.
    -  Pancreas: carcinoma, pancreatitis,
    -  Colon és rectum: malignus tumor, diverticulitis, diverticulosis, fissura, idegentest, aranyeres csomó, polypus, colitis ulcerosa.

Műtét után:
    -  Elégtelen ellátás
    -  Lecsúszott lekötés, sutura, klip elégtelen,
    -  Fel nem ismert sérülés,
    -  Nekrotikus érfal, drain erosio, tályogfal erosio.

 

[ vissza az elejére ]

4.5. Preoperatív, intraoperatív, posztoperatív vérzések

A sebészeti ellátás időpontjához viszonyítva beszélünk preoperatív, intraoperatív, posztoperatív vérzésekről.

[ vissza az elejére ]

4.5.1. Preoperatív hemorrhagia
Vérzések kórházon / ellátóhelyen kívül. Traumatológia, oxyológia, aneszteziológia tárgya. Teendők: légutak, légzés, keringés biztosítása; a hozzáférhető vérzések kontrollja kötések, közvetlen nyomás, tourniquet segítségével (megjegyzés: az utóbbi 2000 évben ezekben a pontokban nincs sok változás), ill. az esetleges shock kezelése intravénás folyadékkal (ld. később).

[ vissza az elejére ]

4.5.2. Intraoperatív vérzés
A vérzés A. anatómiai és B. diffúz lehet Műtét alatti vérzékenységre hajlamosító tényezők: gyógyszeres terápiák (tartós heparin kezelés, thrombocyta aggregációt gátló szerek, syncumar, thrombolysis); májkárosodás (véralvadási faktorok hiánya), uraemia, öröklött alvadási zavarok, szepszis.

[ vissza az elejére ]

4.5.2.1. A perioperatív vérvesztést befolyásoló tényezők
    -  a sebész szemlélete és technikája
    -  a műtét megtervezése - a lehető legegyszerűbb technikai megoldás keresése
    -  az operáló csoport létszáma
    -  gondos vérzéscsillapítás (sebész ügyessége + elektrokauter, koaguláló szike, lézeres sebészeti eszközök, szövetragasztók, minimálisan invazív technika megfelelő alkalmazása)
    -  testhelyzet (optimális, ha a műtéti terület kevéssel a szív szintje felett van, pl. Trendelenburg helyzet alsóvégtag, medence, hasi beavatkozások esetén, fej-nyak sebészet: anti-Trendelenburg).
    -  az átvágott erek átmérőjének nagysága
    -  az erekben uralkodó nyomás
    -  a hemostasis. Az átvágott erek átmérője spontán csökken a vasoconstrictio következtében - ez a reakció az arteriolákban kifejezettebb, mint a venulákban.
    -  arteriola ellátása könnyebb, „sebészi”. A vénás vérzés diffúz, nehezebben látható el.
    -  anesztézia (!) Oka: az intraoperatív vérvesztés nem a szív perctérfogatától, hanem elsősorban az erekben uralkodó nyomástól függ. Ezt a nyomást az aneszteziológus képes (optimálisan) alacsony szinten tartani.

[ vissza az elejére ]

4.5.2.2. Az anesztézia kapcsolata a perioperatív vérzéssel-vérzéscsillapítással
    -  A megfelelő mélységű narkózissal megakadályozható a fájdalomérzés által kiváltott katecholamin kiáramlás és vérnyomás emelkedés.
    -  A mesterséges lélegeztetés szabályozásával: (intrathoracalis nyomás nő, centrális vénás nyomás nő, pCO2 nő, vérnyomás nő).
    -  Regionális anesztézia alkalmazásakor a vérvesztés kb. 45%-kal kevesebb (a szimpatikolízis miatt alacsonyabb a vérnyomás, a spontán légzés következtében alacsonyabb a centrális vénás nyomás).
    -  Kontrollált hipotenzió alkalmazásával.
    -  Hipertóniás betegek megfelelő gyógyszeres kezelésével.

[ vissza az elejére ]

4.5.2.3. Sebészi hemostasis
Történeti háttér
Ambroise Paré (1510-1590) 1552-ben Damvilliers ostromakor a római kor óta elsőként alkalmazott érfogót; elsőként alkalmazott lekötést (ligaturát) vérzés esetén.
A helyi vérzéscsillapítás célja: a vér kiáramlásának megakadályozása a sérült, átmetszett erekből. A műtéti területen kialakuló vérzés megnehezíti a tájékozódást, a műtét egyik legveszélyesebb szövődménye és a sebgyógyulás legnagyobb akadálya, ezért a szövetek átvágása, preparálása során fellépő vérzést mindig csillapítani kell.
Módszerei: 1. mechanikai, 2. hő, 3. kémiai.

4.5.2.3.1. Mechanikai módszerek – ideiglenes/végleges eljárások
1. Digitális nyomás
    -  a legelső teendő
    -  közvetlen nyomás + (ha lehetséges) a vérzés forrását a szív magassága fölé kell emelni.
    -  proximális artériás nyomáspontok, végtagok behajlítása
    -  intraoperatív: pl. Pringle (Báron) műfogás, hasi aorta kompressziója.
2. Tourniquet
    - nincs teljesen biztonságos időtartama
    - a legtöbb esetben 2 órán át fenntartható anélkül, hogy permanens ideg, vagy izomsérülést okozna.
3. Érfogó
    - Péan, kocher, moszkitó, stb.: a sebészi haemostasis leggyakoribb módszere.
3.1. Lekötés (ligatúra)
    A vérző eret péannal lefogjuk, úgy, hogy a környező szövetekből minimális kerüljön a műszerbe. A művelet (az operatőr és az asszisztens összehangolt munkáját igényli) három részből áll: törlés, lefogás, és lekötés. Először az asszisztens magfogóba befogott bucival csak nyomással (így nem okoz átmeneti érkonstrikciót) felitatja a vért. Az operatőr péannal megfogja a vérző eret. Az érfogó hegye mindig a lekötést végző felé néz. A fonalat a műtősnő a két végénél kifeszítve adja át. A lekötéshez használt fonal a lehető legvékonyabb legyen. Az első, alapcsomó meghúzása után az asszisztens leveszi a péant, de az operatőr tovább húzza a fonalat. A második csomó megkötése után az operatőr a fonalakat levágja: a Mayo ollót a csomóig csúsztatva, ott kissé tengelyirányban oldalra billentve, mindig közvetlenül a csomó felett. Törekedni kell arra, hogy minél kevesebb fonal (idegen anyag!) maradjon a sebben. Közvetlenül a bőr alatt ligatúrát nem alkalmazunk, mert az zavarja a sebgyógyulást.
3.2. Sutura (haránt, átöltő. 8-as alakban: sutura circumvoluta).
    Nagyobb átmérőjű erek, anatómiai, de diffúznak tűnő vérzés esetén: nem felszívódó selyem, polietilén, drót; valamint felszívódó: catgut, poliglycolsav (Dexon), poliglaktin (Vicryl) fonallal a vérző szövetet két öltéssel aláöltjük, majd a fonalból „8”-t képezve megkötjük a csomót. A csomó meghúzásakor a környező szövetekkel együtt az eret is összenyomjuk.

3.3. Preventív vérzéscsillapítás: lekötéssel.
    A műtéti területen a nem kívánt eret két péannal lefogjuk, a kettő között átvágjuk, majd mindkét ércsonkot külön-külön lekötjük.

4. Klippek: Ligaclip®), fém, műanyag.
5. Csontviasz (1885-1892 Horsley és Squire): méhviasz, mandulaolaj és szalicilsav steril keveréke, a vérző csontfelszínen mechanikailag gátolja a további vérzést.
6. Kisegítő eszközök: szívás, drain, pl. Hemovac®, Jackson-Pratt® stb. - vér, testnedvek, levegő eltávolítása,
    -  elősegítik a holtterek kiürítését
    -  elősegítik a szöveti regenerációt
    -  akadályozzák az oedema és hematoma kialakulását.
7. Egyéb ideiglenes vérzéscsillapító eljárások
Gumiszalag (pl. ujjakon), Esmarch (1873) pólya (sec. Johann von Esmarch 1823-1908), Penrose drain, vessel loop, pneumatikus tourniquet, nyomókötés, homokzsák (kompresszió), csík, tamponálás, homokzsák.

4.5.2.3.2. Hőhatáson alapuló eljárások
1. Alacsony hőmérséklet – hipotermia
Hűtőtakaró, jég, hideg oldatok (gyomorvérzés) alkalmazása. Kriosebészet: -20- 180 °C-on (N2-ben hűtött fej), dehidrálja és denaturálja a zsírszövetet.
    - Csökkenti az anyagcserét, így csökken a szöveti oxigénigény.
    - Csökkenő oxigén szükséglet, így csökken a vérzés.
    - Vazokonstrikció.
2. Magas hőmérséklet
Alapja: a hő hatására történő fehérje denaturáció.
2.1. Elektrosebészet
Paquelin-féle kauterizáló (elektrokauterizáció): izzószál (kés). A kezelendő szövet nem része az áramkörnek.
Diatermiás sebészet: a beteg az áramkör részét képezi, és a kezelt szövet elektromos ellenállását használjuk ki hőfejlesztésre.
    - Elekromos áram metszi át/roncsolja a szöveteket, a területet sterilizálja (égeti); vérzéscsillapítás + aseptikus technika
    - #10 vagy #15 penge – többször használatos nyél
    - Lágyrész, izom.
Az elektrosebészeti egység részei a generátor, a kábel és a földelés, a vezetékkel összeköttetésben: kés + tű, korong, hurkok. A diatermiás hatás függ a generátor üzemmódjától. 1. Koaguláció: szakaszolt (50-100/sec) teljesítmény leadás, négyszög impulzussal. 2. Vágás: állandó feszültséggel (hőközlés), szinusz hullámmal.

Monopoláris (földelt) diathermia esetén az operáló eszközre csak az egyik (aktív) elektródot kapcsolják rá. Az áramkör zárása a műtéti területen kívül eső, a bőrfelülettel nagy felületen érintkező csekély ellenállású (inaktív) elektródon át történik, amit a beteg fektetése előtt helyeznek a műtőasztalra.

Bipoláris (szigetelt) rendszer esetén: a generátor két pólusát egyazon műszer (pl. csipesz) két, egymástól elektromosan szigetelt pontjára kapcsolják. Az áram a végpontok között halad át. 

Az elektrosebészet helyi hatásai
1. Elektrokoaguláció: tű vagy gömb elektróda közvetlenül érintkezik a szövetekkel. Égés (szürkés szín), a szövet 5-15 nap alatt lelökődik, esetenként antibiotikum kezelés szükséges. Használat: vérzéscsillapítás.
2. Elektrofulguráció: szikra képződés. A tű nem érinti a felületet, 1-2 mm-es távolságra van a szövettől. Használat: polipus, daganatos sejtek eltávolítása.
3. Elektro-desiccatio: a tű belemélyed a szövetbe. Használat: szöveti destrukció, polipusok.
4. Elektro-sectio: kés, penge, elektród. Használat: excisio, incisio.
Az újabb típusú generátorok váltott üzemmódban működnek, a sebész szabályozza a vágó és koaguláló funkciót. Ugyanazzal az elektróddal nagy feszültségnél koagulál, kis feszültségnél vág. Diatermiát bőr metszésére általában nem szabad használni (égési sérülés), csak mélyebb rétegekben!
Laser sebészet
Alapja a nagyon pontosan fókuszálható és adagolható fényenergia. Használat: koaguláció és vaporizáció (szén és gőz) finom szöveti struktúrákban, pl. szem (retina leválás), agy, gerincvelő, gasztrointesztinális traktus. Védőszemüveg és füstelszívás (CO2) szükséges.

4.5.2.3.3. Vérzések ellátása kémiai-biológiai anyagokkal
Követelmények: könnyű kezelhetőség, gyors felszívódás, ne irritáljon (vagy csak ott, ahova adjuk), a szisztémás véralvadástól független hatás. Várt hatások: vazokonstrikció, koaguláció, higroszkópikus hatás. Lehetőségek:
Aethoxysclerol (polidocanol): kis felszínes bőrvarixok ellátása (bele kell adni), nyelőcső varix sclerotizálás (mellé kell adni).
Felszívódó zselatin (Gelfoam, Lyostypt, Spongostan): por vagy komprimált szivacs, tisztított zselatin oldatból. Saját tömegének 45x-ét kitevő vért képes megkötni. Felszívódási idő: 20-40 nap.
Felszívódó kollagén (Collastat®): hemostatikus szivacs, szárazon tesszük a szivárgó vérzésre. Kontraindikált: infekcióban, nagyobb vérgyülem esetén.
Mikrofibrilláris kollagén (Avitene®): por, felszívódó, állati eredetű (szarvasmarha), szárazon alkalmazzák. Vérlemezke adhéziót stimulálja. Közvetlenül a vérzésforrásra kell helyezni. Szivárgás (oozing) esetén, csontvérzéseknél, nehezen elérhető területeken használják.
Oxidált cellulóz (Oxycel®, Surgicel®): cellulóz alapú, nagy mennyiségű vért képes felszívni, a vérrel arteficiális thrombust képez, 7-30 nap között felszívódik.
Oxitocin: szintetikus hormon, uterus kontrakció, szisztémásan uterus vérzés esetén.
Adrenalin: szintetikus mellékvese hormon, vazokonstriktor, gyorsan felszívódik, rövid hatástartamú.
Thrombin: marhavérből előállított enzim, por vagy folyadék (spray), gyorsan egyesül a fibrinogénnel. Helyileg alkalmazható, nem szabad injektálni, nem juthat be nagyobb érbe.

Új típusú vérzéscsillapító anyagok:
Az US Tactical Combat Casualty Care Committee (+ FDA) ajánlásai alapján. Indikációk: külső vérzés, olyan helyen nem alkalmazható, ahová tourniquet lehet felhelyezni, hagyományos nyomók/szorító kötés hatástalan.
1. HemCon: szilárd 7x7 cm-s, steril előrecsomagolt kötés, a vérző sebhez tapad, kismértékű vazokonstrikció, chitosan-alap (rákpáncélból) poliszaccharid + ecetsav.
2. QuikClot: granulált zeolit, folyadék abszorpció, a víz számára szelektív szivacs, a vért dehidrálja, homokhoz hasonló tulajdonságú, jelentős hőképződéssel jár.

[ vissza az elejére ]

4.5.2.4. Intraoperatív diffúz vérzés
Leggyakoribb okok:
    -  Thrombocyta hiány masszív transzfúzió után
    -  Hypothermia által okozott coagulopathia
    -  DIC
    -  Emelkedett keringő antikoaguláns szint.

[ vissza az elejére ]

4.5.2.5. A műtét közben kialakuló hemosztázis zavar által okozott vérzés kezelése
1. Helyileg: fibrin szivacs (fibrinogén + thrombin + XIII faktor). Aktív vérzés kontrolljára alkalmatlan! Marha (bovin) thrombin immunogén: V faktor ellenes antitestek képződhetnek! A műtősnő készíti el, vagy kereskedelmi készítmény (Tisseel VH, stb.).
Egyéb indikációk: dura mater hiány, nagy vérző felszínek életveszélyes állapotokban, éranastomosis „kifújása”, plasztikai sebészet.
2. Gyógyszerek és vérkészítmények:
    -  Thrombocyta szuszpenzió
    -  Aprotinin (szerin proteáz inhibitor)
    -  Szintetikus lizin analógok: ε–aminokapronsav (EACA, Amicar), tranexaminsav, a plazmin – fibrin kötés kompetitív antagonistái (lizin reziduumokon keresztül).

[ vissza az elejére ]

4.5.2.6. Vérpótlás a sebészetben
Részletesen ld. transzfúziológia.
Történeti háttér
1665: Richard Lower (Oxford) kutya-kutya, majd két évvel később kutya-ember átömlesztés.
1818: James Blundell (angol szülész) az első sikeres emberi vérátömlesztés postpartum hemorrhagia miatt.
XIX sz. vége: anaesthesia + asepsis + antisepsis = a sebészeti alapok már állnak, de a vérvesztés még megoldatlan probléma.
1901: Karl Landsteiner (1868 -1945) az első három emberi vércsoport.
1916: I. Világháború: humán plazma alkalmazása.
1932: Véradó állomás (blood bank) egy Leningrádi kórházban.
1936: Véradó állomás az Egyesült Államokban (Cook County Hospital, Chicago).

4.5.2.6.1. Műtéti vérzések - autotranszfúzió
Előnyei: a transzfúzióval átvihető infekció ritkább (HIV, hepatitis B, C, CMV), inkompatibilitás és alloimmunizáció hiánya, immunszuppresszió hiánya, homológ vér felhasználása csökkenthető.

4.5.2.6.2. Preoperatív autológ donáció
Indikációk: nagy vérveszteséggel járó műtétek, ha a műtéti beavatkozás halasztható, időzíthető, a beteg alkalmas véradásra, a levett vér alkalmas retranszfúzióra.
Kontraindikációk: anaemia (Hgb < 11 g/l),       infekciók, keringési elégtelenség, súlyos agyi és koszorúér elmeszesedés, nagyon rossz általános állapot, szervezési nehézségek.
1.1. Autotranszfúzió - teljes vér adása
Technikája: műtét előtt 2-3 héttel, heti 1 alkalommal 1 egység vér (400 ml) levétele (1-1 egység vvt koncentrátum + FFP).
1.2. Autotranszfúzió - plazmaferezis
Technikája: a levett vérből a plazmát centrifugálással vagy filtrációs eljárással leválasztják és mélyhűtik. A maradék vvt koncentrátumot azonnal visszaadják a betegnek, így nem következik be zavar az oxigéntranszportban. Miközben a vért leveszik, párhuzamosan krisztalloid- és kolloid oldatot infundálnak.
1.3. Akut normovolaemiás hemodilúció
Technikája: a műtét elején 1-3 egység vér levétele, és egyidejű helyettesítése 1:3 arányban krisztalloid oldattal, vagy 1:1 arányban plazmapótszerrel. A műtét során a beteg a felhígított vért veszti, amit a levett vérrel lehetőleg a műtét végén kell pótolni. Előnye: a normovolaemia megtartásával a mikrocirkuláció javul, a vérpótlás autológ. Hátránya: csökken az oxigéntranszport, felhígulnak az alvadási faktorok.
Kontraindikációk: súlyos coronaria- és agyi verőérbetegség, dekompenzált keringési elégtelenség, súlyos tüdőfunkció-zavar, anaemia, hypovolaemia.

4.5.2.6.3. Direkt vérmentés
Technikája: az elvesztett vért (alvadásgátlót használva!) steril tartályba gyűjtik és mikrofilteren keresztül a betegnek visszaadják. Kontraindikációk: ha a vér káros anyagokkal keveredik (béltartalom, vizelet, pancreasnedv, tumorszövet, fertőzött nedvek, stb.)
Veszélyek: a visszanyert vérben emelkedett a szabad hemoglobin koncentráció, jelentős mennyiségben tartalmaz aktivált alvadási faktorokat, fibrinolitikus enzimeket, károsodott thrombocytákat, alvadásgátló anyagokat. Alkalmazása során a hemosztázis ellenőrzése szükséges (nehogy fokozódjon a vérzékenység, és nagyobb vérvesztés jöjjön létre.
Előnye: egyszerű, csekély anyagi költség.

4.5.2.6.4. Autotranszfúzió – adjuváns kezelés
Eritropoetin (EPO) terápia
Technikája: az EPO által stimulált eritropoézis nem áll kapcsolatban a beteg életkorával, nemével, a hatás erőssége csupán a beteg vasraktáraitól függ. A kezelést intravénás vasbevitellel kell kiegészíteni, ekkor a vörösvértestszám 3 napi kezelés után már kezd emelkedni. A kezelés alatt hetenként egy egységnyi vér termelődik, 28 nap alatt öt egység vér vehető le a betegtől. Indikáció: a módszer csak akkor alkalmazható, ha a beteg nem anaemiás, de nagy vérveszteségre lehet számítani. Hátránya: magas költség.

4.5.2.6.5. Művér
A klinikai gyakorlatban még nem alkalmazható. A kutatás három irányban folyik: sejtmentes, kémiailag módosított hemoglobin, szintetikusan előállított perfluorokarbonok, mikrokapszulált (liposzómába zárt) hemoglobin. Elvárások: legyen jó az oxigénfelvevő kapacitása és a szövetek felé jó oxigénleadás, elegendő ideig maradjon a keringésben, viszkozitásában, onkotikus, illetve ozmotikus nyomásában és reológiai tulajdonságaiban hasonló legyen a vérhez, stabilan elviselje a sterilizálást és a tárolást, ne legyen toxikus és antigén tulajdonságú, nagy mennyiségben és olcsón lehessen előállítani.

[ vissza az elejére ]

4.5.3. Posztoperatív vérzés
Okai: helyi vérzéscsillapítás hatástalan, transzfúzió szövődménye; korábbi, felismerésre nem kerülő véralvadási zavar, consumptios coagulopathia, fibrinolysis: prostata, pancreas, máj op.
Ha közvetlenül műtét után alakul ki:
1. lecsúszott lekötés, vérző ér,
2. a műtét következtében kialakuló hematológiai zavar.
Ha instabil keringés: azonnali reoperáció.
Ha stabil a keringés:
    -  Gyógyszerelés, anamnaesis áttekintése
   
-  Transzfúziók leállítása, vérminta küldése
   
-  Testhőmérséklet ellenőrzése, szükség esetén melegítés
   
-  Laboratóriumi koagulációs vizsgálatok.

[ vissza az elejére ]

4.5.4. Vérzések helyi jelei, tünetei
Látható: hematoma, suffusio, ecchymosis
Nyomást okoz: fulladás (mellüreg, nyak), kompressziós tünetek:
    -  szívelégtelenség (pericardium)
    -  intracraniális nyomásfokozódás (koponya)
    -  compartment szindróma (izmok között)
Hiperperisztaltika.

[ vissza az elejére ]

4.5.5. Vérzések általános tünetei
Sápadt bőr, halvány nyálkahártyák, cyanosis, vérnyomás csökken, tachycardia, nehézlégzés, verejtékezés, csökkenő testhőmérséklet, eszméletvesztés, szívműködés és légzés leállása, laboratóriumi eltérések – shock jelek és tünetek (ld. 6. fejezet)

..........