Sebek

Külső hatásra létrejövő, körülírt sérülés, mely minden szervet vagy szövetet érinthet, s lehet könnyű, súlyos, vagy halálos. A sebzés következménye savós és alakos vérelemek vesztése, valamint a kültakaró védő szerepének elvesztése, miáltal a szervezetbe kórokozók, és idegen anyagok kerülhetnek. További veszélyt jelenthet a testüregek megnyílása és a belső szervek sérülése. A műtéti sebek a sebészi metszések illetve sebészi feltárás nyomán, általában steril körülmények között keletkeznek, és ezeket a műtéti beavatkozást követően rétegek szerint zárja a sebész. Ezzel szemben az alkalmi sebek mechanikai trauma útján keletkező nyílt/nyitott vagy zárt sérülések. A sebek keletkezhetnek mechanikai, termikus, kémiai vagy sugárhatásra; mi a továbbiakban csak a mechanikai sérülés hatására létrejövő sebekkel foglalkozunk.

5.2. Az alkalmi sebek csoportosítása
   1. morfológia / eredet,
    2. bakteriális fertőzöttség,
    3. a traumától, kialakulástól eltelt idő,
    4. mélység,
    5. a sebgyógyulást befolyásoló tényezők,
    6. sebzárás alapján.

Ad 1. Morfológia / kóroki szempontból a behatolási kapu szerinti osztályozás
    - Szúrt seb (vulnus punctum): hegyes tárgy okozta kicsi, néha jelentéktelennek tűnő sérülés. Veszélyei: anaerob fertőzés, a viszonylag kicsi bőrseb alatt a mélyben nagy erek, idegek sérülésének lehetősége.
    - Metszett, vágott seb (vulnus scissum et caesum): éles tárgy - a fizikai/mechanikai "ékhatás" - által keletkező sérülés. Előbbi formájában az erőhatás a felszínre inkább tangenciális, míg utóbbinál inkább merőleges. A sima sebfelszínek tátongása a szöveti rugalmasságtól és/vagy az adott bőrterület Langer-vonalainak irányától függ. Jelentős vérzéssel jár.
    - Zúzott seb (vulnus contusum): tompa erőbehatásra keletkező nyitott vagy zárt seb. Lényege a külső erőbehatás és a kemény (csontos) alap közötti nyomásos károsodás. A sebszélek szabálytalanok, tépettek. A vérzés nem jelentős és feltűnő a súlyos sérüléshez mért jelentéktelen fájdalom (az ún. seb stupor).
    - Szakított seb (vulnus lacerum): nagy szakító- nyíró-tépő erő hatására keletkezik, és bizonyos testrészek inkomplett amputációja következhet be.
    - Lőtt seb (vulnus sclopetarium): kezdete a bemeneti nyílás, a lövedék szervezeten belül megtett útja a lőcsatorna, az esetleges kilépési hely a kimeneti nyílás. Közeli lövés esetén a bemeneti nyílás környékén égési sérülés látható. Jellegzetessége még a sebben maradó idegentest (besodródó textil, projektil) és a lőcsatorna útjába eső szervek változatos sérülései.
    - Harapott seb (vulnus morsum): jellemzőit a harapott szövet, a harapó fogazat, valamint a harapás ereje határozza meg. A szakított és tépett seb jellemzőivel társul. Kiemelten fertőzésveszélyes, akár állati, akár emberi eredetű!

Ad 2. A sebek a bakteriális fertőzöttség szerint
    - Tiszta sebek (műtét vagy steril körülmények között) csak a bőr normális körülmények között észlelhető bakteriális flórája van jelen, nincs gyulladásos folyamat.
    - Tiszta-szennyezett (a tiszta sebek fertőződése endogén, a környezetből, a sebész kezéről/team tagjaitól, vagy a beteg bőréről származik) olyan műtéti seb, ahol kontrollált körülmények között történik az emésztő, légző, v. urogenitális traktus megnyitása.
    - Szennyezett seb (jelentős bakteriális fertőzöttség) a bemetszés akut, nem gennyes folyamatba történt; jelentős szivárgás a GI traktusból;
    - Erősen szennyezett seb (ismert, távoli forrásból származó fertőzés) reziduális élettelen szövetek, idült baleseti sebek.

Ad 3. A traumától, kialakulástól eltelt idő alapján
Akut (mechanikus és egyéb sérülések)
    - Friss seb: 8 órán belül
    - Régi seb: a bőr folytonosságának megszakadását követő 8 órán túl
Krónikus (vénás, artériás, diabeteses stb. ulcusok, bőr- lágyrész defektus):
    - a sebkezelés során 4 héten belül nem javul,
    - a seb 8 héten belül nem gyógyul.

Ad 4. Mélység szerint
    - I. fok: Felületes sebek: abrasio, horzsolás, csak az epidermist és a dermist érinti, a papillák mélységéig.
    - II. fok: Részlegesen teljes vastagságú sebek: az alsó dermis határig (szőrtüszők és izzadságmirigyek szigetek maradnak).
    - III. fok: Teljes vastagságú sebek: bőr, bőralatti kötőszövet (szövetveszteség, tátongó sebszélek).
    - IV. fok: Mély sebek:
    - komplex sebek (e.g. laceratio, erek, idegek sérülése) esetleg a csont- és támasztó rendszer sérülése,
    - testüreget megnyitó sebek,
    - szervekbe penetráló sebek

A sebgyógyulást számos tényező befolyásolhatja. Gyógyszerek közül pl. a glükokortikoidok gátolják a fibroblastok növekedését, fehérje bioszintézist, gyengítik az immunválaszt. Egyes antibiotikumok gátolják a kollagén bioszintézisét. Citosztatikumok lassítják az anyagcsere folyamatokat. Gyulladáscsökkentők a vérbőség csökkentésével rontják a seb vérellátását. Általános állapot, tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) szerepe jelentős. Diabetes mellitus esetén az infekció veszélye; a mikro- és makrocirculatio károsítása; hyperglycaemia hajlamosít a krónikus sebek kialakulására. Icterus: a kísérő májműködési zavar befolyásolja a sebgyógyulást; hasonlóképpen az anaemia, bakteriális/egyéb fertőzések.

Ad 6. A sebzárás alapján
    - Elsődleges varrat: azonnal sebzárást sebészi szövetegyesítéssel akkor végzünk, ha a sérüléstől maximum 12 óra telt el, ha a sebben gyulladásos reakció, súlyos szennyeződés nem látható (lásd alább).
    - Elsődleges halasztott varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést 3-8 nap múlva végzünk (lásd alább)
    - Korai másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 2. hét után végzünk (lásd alább).
    - Késői másodlagos varrat: kezdeti nyitott sebkezelést követően sebészi szövetegyesítést a sérülést követő 4-6. héten végzünk (lásd alább).

5.3. A műtéti sebek meghatározó fontosságú tényezői
1. A terület megfelelő előkészítése, tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés, izolálás.
2. Metszésvezetés. A bőrredőkkel párhuzamosan metszünk (Langer-féle vonalak). A bőrt megfeszítjük, a szikét függőlegesen tartjuk, határozott metszéssel a subcutan rétegig hatolunk.
3. Preparálás. Fontos a régió anatómiai ismerete. Izmot, fasciát rostok mentén választjuk szét. Folyamatos, pontos vérzéscsillapítás!

A szikével történő bőrmetszésre az előkészített (lemosott, izolált) műtéti területen kerül sor, az adott terület ereit, idegeit figyelembe véve. Metszés közben az operatőr és az asszisztens ujjaikkal a bőrt megfeszítik.
A bőr átvágását leggyakrabban szikével (pl. #20 penge, #4 nyél) végezzük. Az egyenes vagy hasas szikét mindig a szükségleteknek megfelelően választjuk ki. A metszés típusától függően, a szikét tarthatjuk a kézben: 1. tolltartással (kisebb ívelt metszéseknél, a kezünket megtámaszthatjuk). 2. hegedűvonó-tartással (a hüvelyk- és a mutató- ill. középső ujjal fogjuk, a másik két ujj vezeti a szikét, hosszú, egyenes metszéseknél, nagyobb erőkifejtés).

    - nagysága elegendő legyen a műtét elvégzéséhez,
    - ne sértse a műtéti területen futó ereket, idegeket,
    - egyenes szélű legyen,
    - a bőrt a felszínre merőlegesen, egy határozott metszéssel vágjuk át (többszöri próbálkozás egyenetlen sebszélt eredményez, nem megfelelő a gyógyulás),
    - iránya ne okozzon bőrfeszülést,
    - a metszés irányát a műtétre kerülő szerv helyzete határozza meg,
    - a bőrredőkkel (Langer-féle vonalak) párhuzamosan metszünk (a gyógyhajlam jobb, kisebb a heg),
    - általában magunk felé, oldalirányú metszésnél jobbkezesek balról jobbra.
    - a metszésnek teljes hosszában azonos mélységűnek kell lennie:
            a/. a metszés elején a szikét merőlegesen tartva beszúrjuk a kívánt mélységig,
            b/. 45°-os szögben metszünk a pengével (nem a hegyével!),
            c/. a metszés végén, a szikét ismét merőlegesen tartva fejezzük be a metszést.
Bőrmetszés után a potenciálisan szennyezett szikét ledobjuk! A mélyebb rétegekben másik szikét használunk. A leggyakoribb bőrmetszések testtájak szerint: Kocher-féle gallérmetszés (struma), sternotomia, thoracotomia, subcostalis (epehólyag, lép), median/paramedian laparotomia (felső/alsó a köldök felett/alatt), transrectalis/pararectalis/transversalis laparatomia, suprapubicus Pfannenstiel (hólyag, uterus, ovárium), McBurney-féle rácsmetszés (appendectomia), inguinalis metszések (sérv).

    - Fascia és subcutan: csomós öltések, zsírszövetet nem varrjuk (zsírnekrózis!)
    - Bőrvarratok: Szövetkímélő technika, bőrszélek pontos adaptációja, feszülésmentes varratok, sebszélek ischaemiájának elkerülése.
    - Egyszerű csomós öltések, Donati-féle vertikális matracöltés, Allgöwer, tovafutó intracutan (felszívódó-nem felszívódó) varrat, öntapadó ragasztócsík, szövetragasztók, sebkapcsok.
    - Kötés: steril, paraffinos, antibiotikumos, nem allergizáló, nedvszívó, filmréteg
    - Kötés rögzítése: ragtapasz, rugalmas pólya, harisnyák, hálók
    - Kötéscsere: első kötés a 2. posztoperatív napon, fertőzött sebek kötése naponta
    - Varratszedés: korai: 4-6. nap, jó vérellátású területen (fej, nyak), szabályos varratszedés: 8-10. nap körül

    - Passzív (aktív szívás nélkül): csíkok, csövecskék, gumikesztyű ujj. Külön nyíláson át, az üreg alján keresztül vezetve.
    - Aktív (negatív nyomással): nyílt, félig zárt és zárt csőrendszerek.
    - Félig zárt rendszer: az oldalnyílásokkal ellátott csövet külön nyíláson vezetjük ki, és steril zsákkal látjuk el (Robinson drainage).
    - Alacsony nyomású szívás: összenyomható harmonikapalack (Polyvac).
    - Zárt rendszer erős vákuum szívással: Redon drain.

5.6.1. Drain eltávolítás
    - Drain = idegentest
    - Csökkenő folyadék mennyiség
    - Megváltozott sejtösszetétel (típus, szám)
    - Posztoperatív vérzés: 1-2 nap
    - Bakteriális fertőzés: 2-5 nap
    - Nagy üreg, holttér: 3-14 nap

5.7. A sebzárás szövődményei
A.) korai
1. Haematoma, seroma, etc. (ld. ott)
2. Sebfertőzés (ld. SSI)
Felületes. (1) Lapszerinti pl. erysipelas: Streptococcus haemolyticus: lymphangitis, lapszerinti bőr alatti gyulladás (lángnyelv). Kezelés: nyugalom, antibiotikum, bőrgyógyász konzílium. (2) Körülírt pl. tályog. Bárhol előfordulhat (bőr alatt, izmok között, subfasciálisan, mellkas, agy, máj). Terápia: agresszív sebészet, drainage. Idegentest (corpus alienum – filum suppuratio). Évek után is (Rtg!)
Mély: (1) lapszerinti (pl. anaerob necrosis). (2) Körülírt pl. empyema. Testüregben (pleuraűr, izület). Terápia: feltárás, drainage (Staphylococcus aureus!)
Kevert. Gangréna: Nekrotikus szövetek, putrid és anaerob fertőzés, súlyos klinikai kép. Kezelés: széles feltárás és célzott kezelés
Általános: bacteremia, pyemia, szepszis.

B.) késői
Hegképződés a szúrcsatornáknál, hipertrophiás heg, keloid, necrosis, gyulladásos infiltráció, tályog, idegentestet tartalmazó tályog.

5.8. Sebfertőzés megelőzése
    - Általános sebészeti alapképzés
    - Kivizsgálás, előkészítés
    - Aszepszis betartása
    - "Gyors" döntések, széles feltárás
    - Atraumatikus technikák
    - Vérzéscsillapítás

Gyulladásos infiltráció ("Notae vero inflammationis sunt quattuor: rubor et tumor cum calore et dolore". Aulus Cornelius Celsus (25-50 i.e.–45-50 AD) De Medica (1478) Liber III. 10) + functio laesa (Virchow 1858). Általános terápia, nyugalomba helyezés, esetleg zárt párakötés. Tünetek fokozódása esetén sebészi feltárás
    - érzéstelenítésben a sebet megnyitjuk;
    - a váladékot lebocsátjuk, pust, nekrotikus törmeléket, idegentesteket eltávolítjuk;
    - mintavétel bakteriológiai vizsgálatra;
    - a sebet bőségesen kiöblítjük 3%-os H₂O₂ oldattal (esetleg antiszeptikus oldattal, Betadin, Braunol);
    - a sebet nyitva tartjuk;
    - naponta többször kiöblítjük.

1. Hemostasis–inflammatio (0-2 nap)
A gyulladás jeleivel (bőrpír, duzzanat, melegség, érzékenység). A defektust véralvadék tölti ki, megkezdődik a fibrinképzés, thrombocita aggregáció. Fokozódik a seb vérkeringése, macrophag és leukocyta mediátorok képződnek. Kémiai gradiens képzés, bakteriális részek, etc. eltávolítása.

2. Granulatio–proliferatio (3-7 nap)
A fibroblast- és granulációs szövet jelenléte a meghatározó. A kollagén és elasztinrostok védelmet adnak a fertőzéssel szemben, és kellő alapot jelent az re-epithelisatio számára. Az egészséges sarjszövet élénkpiros, nem vérzik. Angiogenesis: laza extracelluláris matrixban (ECM) fibronectin – ECM kapcsolódás.

3. Remodelling (8. naptól hónapokon át)
(A) Maturatio = ECM remodelling, folyamatos kollagén depozíció, kb. a 8. naptól hónapokon át tart. A heget intenzív szálképződés jellemzi, erezettsége csökken, világosabb lesz. Az ECM "laza", végső szilárdságának kb. 20%-át éri el a 3. héten.
(B) A rostok összehúzódásával a seb megkisebbedik, terhelhetősége nő. Izületek közelében ugyanezen kontrakció az izület funkciójának beszűkülését eredményezi. Ez kb. 1 évig kifejezett, de a remodelling meghatározatlan ideig tart.
(C) A heg szakítószilárdsága az eredeti bőr 70%-80%-át éri el.

5.11.1. Keloid
- Ismeretlen eredetű, tumor jellegű, főleg afrikai, ázsiai populációt érint;
- Éles határú, magasan kiemelkedő, barnás-rózsaszínű, porckemény, a bőr irharétegének kollagén rosttömegből álló szövetburjánzása;
- Predilekciós helyek: praesternalis táj, válltájék, fülcimpa;
- Szubjektív panaszokat okoz; állandó progresszió;

Kezelés: cortison, triamciolon, local anaestheticum együttes sebbe juttatása, posztoperatív besugárzás, maximálisan atraumatikus technika.

5.11.2. Hipertrófiás heg
- Vastag choriummal fedett testrészeken gyakori;
- Nem hialinizálódó kollagénszálak és gazdag fibroblast tömeg alkotja;
- A hegvonal megvastagodása a sérülés vonalát nem haladja meg

Kezelés: a sebzést követő 3-6. hónaptól fokozatosan, spontán visszafejlődik; 1-2 év múlva visszasüllyed a bőr szintjére.

5.12.1. Alapelvek
- Minden alkalmi (nem műtéti) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni, el kell távolítani a kórokozókat, a devitalizált szöveteket.
- Az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani.

Fázisok	Teendők
Inspekció	- Steril kautélák közötti vizsgálat (sapka, maszk, kesztyű).
Anamnézis	- Sérülés körülményeinek tisztázása. Mikor keletkezett a sérülés? Minél korábban látjuk el a beteget, annál kisebb az infekció veszélye. Szenved-e olyan betegségben a sérült, ami befolyásolja a gyógyulást (pl. diabetes)? A sérülés körülményeinek tisztázása segít megítélni az infekció veszélyét. - Tetanus oltás érvényességének tisztázása, szennyezett sérülés humán anti-tetanusz immunglobulin adása (Clostridium tetani ellen). Az illetékes felvételes traumatológia osztályon történik az oltás és a regisztráció. - Veszettség megelőzése: harapott sérülés esetén (oltás Rabipur oltóanyaggal a 0, 3, 7, 14, 30, 90, napokon)
Diagnosztikus eljárások	- Kísérő sérülések kizárása. - Keringés, szenzibilitás, motoros funkciók vizsgálata. - Csontsérülések kizárására röntgen felvétel.
Sebek ellátása	- A műtéti sebeket az öltéstípusok alfejezetben tárgyaltaknak megfelelően látjuk el. - Az alkalmi sebeket a sérülés mélysége és az infekcióveszélynek megfelelően elsődleges sebellátással vagy késleltetett módon látjuk el (ld. következő táblázat).

Ideiglenes sebellátás (elsősegély)	Cél: a másodlagos fertőzés megelőzése	- sebtisztítás - vérzéscsillapítás - fedés
Végleges elsődleges sebellátás	A sebészi szövetegyesítésre sor kerülhet, ha a sérüléstől maximum 12 óra telt el.	- tisztítás, - érzéstelenítés, - kimetszés (< 6-8 h, kivéve: arc, kéz), - varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituációs varratok* + drain)
Mindig elsődleges sebzárást végzünk	mellüreget hasfalat kemény agyburkot áthatoló sérüléskor
Az elsődleges sebzárás kontraindikált:	Az alábbi esetekben a sebtoalettet követően a sebet fiziológiás sóoldattal és steril kötéssel fedjük, nyugalomba helyezzük, majd halasztott varrattal 4-6 nap után látjuk el: - gyulladásos jelek láthatók - a seb erősen szennyezett - az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani - tasakos, erősen roncsolt sebek - bizonyos foglalkozások speciális serüléseinél: sebész, hentes, állatorvos, patológus, bakteriológus - harapott, lőtt, mély szúrt sebek	- tisztítás - fedés - elsődleges halasztott varrat (3-8 nap)
Sosem végzünk elsődleges sebzárást	Háborús sérülések ellátásakor: - A háborús sérülést aerob és anaerob baktériumokkal fertőzöttnek kell tekinteni - A sérültek reakciókészsége elmarad a normálistól - Az ellátás körülményei háborúsak, ezért elsődleges ellátást nem végzünk, kivétel koponya, mellkas, has áthatoló sérülése.	Alternatívák: - Elsődleges halasztott varrat (3-8 nap) - A sebszélek ragtapaszos közelítése, későbbi zárással - Szituációs varratok* + drain - Korai másodlagos varrat (> 14 nap ) - Késői másodlagos varrat ( 4 - 6 hét ) - Plasztikai eljárások
Elsődleges halasztott varrat	Ha a fenti 4-6 nap alatt fertőzés jelei nem mutatkoznak, a sebszélek kimetszése után a bőrt lazán visszaöltjük (vagy a szituációs varratokat csomózzuk).	3-8 nap múlva: -érzéstelenítés, -kimetszés (sebszél felfrissítése) - varratok
Korai másodlagos sebzárás	Ha az első ellátást követően a kimetszett seb gyulladás ill. necrosis lezajlása után kezd sarjadni, a sebszéleket fel kell frissíteni.	A sérülést követő 2. hét után: - érzéstelenítés, - kimetszés (defektus kimetszése) - varratok - drain
Késői másodlagos sebzárás	A sarjadó sebrészeket, heget ki kell metszeni. Nagyobb defektus esetén transzplantációra lehet szükség.	A sérülést követő 4-6. héten: - érzéstelenítés, - kimetszés (másodlagosan gyógyuló heg kimetszése) - varratok - drain

*Szituációs varratok: A varratokat már a primer ellátáskor behelyezhetjük, és azokat a megfigyelési periódust követően csomózzuk meg.

Sérülés mélysége	Konzervatív/sebészi ellátás	Tisztítás, fertőtlenítés	Sebkezelés, fedés, kötözés
Horzsolt, nem gennyező friss felszínes sérülés ("excoriatio")	Konzervatív ellátást igényel	Betadine oldattal való tisztítás, idegentest eltávolítása	Mercurochrom oldattal való kezelés, száradás után steril fedőkötés (mull-lap, majd mull pólya illetve rugalmas háló). Szükség esetén nyitott sebkezelésre térünk át.
Horzsolt, gennyező sérülés ("excoriatio")	Konzervatív ellátást követően sebészi szövetegyesítő eljárást igényel	H₂O₂oldattal való tisztítás, majd öblítés fiziológiás sóoldattal	Betadine oldattal való desinficiálás, steril fedőkötés. A sebet nyitottan kezeljük, másodlagosan zárjuk.
Mélyebb áthatoló mechanikai sérülés (metszett seb:" vulnus scissum"; vágott seb: "vulnus caesum")	Sebészi szövetegyesítő eljárást igényel	Betadine oldattal való tisztítás	Vérzéscsillapítás, sebtoalett, roncsolt szélek excisiója, nyitott sebkezelés, steril fedőkötés. A sebet másodlagosan zárjuk.
Mélyebb tompa mechanikai sérülés (zúzott seb: "vulnus contusum")	Sebészi szövetegyesítő eljárást igényel	Betadine oldattal való tisztítás	Sebtoalett, roncsolt devitalizált szövetek excisiója, nyitott sebkezelés, steril fedőkötés. A sebet másodlagosan zárjuk. Transzplantációra lehet szükség.
Harapott sebek ("vulnus morsum")	Sebészi szövetegyesítő eljárást igényel, de tilos a primer varrás (kivéve arc)	Betadine oldattal való tisztítás	Sebtoalett, roncsolt szövetek excisiója, nyitott sebkezelés, steril fedőkötés. A sebet másodlagosan zárjuk. Veszettség profilaxis!
Szúrt-lőtt sebek ("vulnus punctum et sclopetarium")	Sebészi szövetegyesítő eljárást igényel.	Betadine oldattal való tisztítás, seb szondázása, idegen test eltávolítása.	Sebtoalett, nyitott sebkezelés, steril fedőkötés. A sebet másodlagosan zárjuk. Speciális esetekben antibiotikum profilaxis!
Gyulladt sebek kezelése (Háborús, földdel szennyezett sebek, idegentestek, ha a sebfalak zegzugosak, rossz immunológiai status)	Több napig tartó kombinált konzervatív és sebészi kezelést követően van lehetőség sebészi szövetegyesítő eljárásra	Zárt párakötés, nyugalomba helyezés. Ha a gyulladásos tünetek fokozódnak: - sebészi feltárás érzéstelenítésben - a sebet megnyitjuk, a váladékot lebocsátjuk, a necrotikus törmelékeket, idegentesteket eltávolítjuk - a sebet bőségesen kiöblítjük H₂O₂ oldattal - (vagy antiszeptikus, Betadine, Braunol oldattal - akár fiz. sóval hígítva sebek folyamatos szívó-öblítésére) - (vagy Octenisept, melynek előnye, hogy nem csíp) - (vagy Neomagnolos áztatás főleg végtagokon - a sebet nyitva tartjuk, naponta többször kiöblítjük - a sebből mindig bakteriológiai vizsgálat	- A gyulladásos folyamat lezárulásáig nyílt sebkezelés, naponta sebtoalett, steril fedőkötés. - Gyulladt bőrfelületek nyugtatására (Burow kötés, jegelés, Zinc-Aluminium tartalmú FoNo-s készítmény) - Hámosításra (Mercurochromos ecsetelés-Sol. Merbromi FoNo-Mikulitz kenőcs, Dermasin kenőcs, Bepanten, Neogranormon, Actovegin 5%-os krém, kenőcs) - Szagtalanításra (alginát és széntartalmú kötszerek pl. Kaltostat, Melgisorb stb.) - Feltisztításra (Fibrolan, Iruxol mono, Mesalt stb.) - Antibiotikum helyett incisio ill. Friedrich féle sebkimetszés, gyülem esetén drain felett zárunk az aszepszis szabályainak betartásával.

H₂O₂	3%-os oldat, mely a nekrotizált szövetek leválását segíti elő. A seben pezsgés figyelhető meg, ha elhalt részek vannak jelen. Néhány percig hagyjuk a seben, majd fiziológiás sóoldattal öblítsük le.
Betadine, Braunol oldat	Jódtartalmú oldatok, mely a jódtinktúrával szemben közvetlenül érintkezhet a sebbel
Octenisept oldat	Nem csípő hatású fertőtlenítő oldat.
Mercurochrom ecsetelő	Gyógyszertári készítmény, mely elsősorban felületes sebek esetén használatos, felgyorsítja a hámosodási folyamatot.
Vazelin kenőcs	Meggátolja a seb és a kötszer közötti összetapadást
Betadine kenőcs	Gátolja a seb fertőződését és egyben a seb és a kötszer közötti összetapadást.
Neogranormon kenőcs	Elősegíti a hámosodási folyamatot, felszínes erózióknál, pörkösödő sebeknél hasznos
Burow kenőcs	Párakötés alatt segíti a genny ürülését.
Fibrolan, Iruxol mono, Mesalt kenőcs	Ulcus, stoma, sipoly környékén alkalmazható fibrolitikus enzimeket tartalmazó hámosító készítmények.

Meghatározás: rostos anyagok, amelyek védik és kímélik a sérült testrészt.

5.13.1. Kötöző anyagok rétegei
1. A sebbel érintkező réteg (steril, hypoallergén, hogy a sebet ne izgassa). Egyszerű lap (pl. mull lap: jó nedvszívó, de könnyen a sebbe tapad).
2. Impregnált lap (vazelin, paraffin: pl. Jelonet). Vannak antiszeptikus anyaggal átitatott kötszerek. A sebbe nem tapad, óvja a kiszáradástól. Léteznek 0.9 %-os NaCl-dal impregnált lapok is, melyek a testnedvek hatására oldódnak és segítenek a seb feltisztításában pl. Mesalt.
3. Abszorbeáló réteg (feladata a vér, váladék felszívása, tárolása)
4. Rögzítő réteg, feladata a kötés helyben tartása (ragasztószalagok pl. Centerplast, Leukoplast vagy nagyobb felületek ragasztására Mefix, Mepore)

5.13.2. Kötéstípusok
Tapadó kötések
Alkalmazzák a fedőkötések helyben tartására, illetve kisebb sebek egyesítésére, a sebszélek összetartására (ragtapasz). Az alkalmazás feltételei: a bőrfelszíneken jól tapadjanak és ne okozzanak allergiás bőrjelenségeket, azaz "bőrbarátok" legyenek. Ismertek az öntapadó kötések, amelyeknek közepén található a bőrre felfekvő tapadó részlet. Jó levegőáteresztő és nedvszívó képességgel rendelkeznek.

Sebfedő kötés
Feladata a seb védelme, a secretum felszívása. A kötszertől elvárható, hogy ne ragadjon a sebbe, jó szívóképessége legyen és engedje a seb szellőzését: azaz megfelelő környezetet biztosítson a seb gyógyulásához. A kötés védi a sebet a másodlagos fertőzéstől és a mechanikus ingerektől. A sebváladék elszívása azért fontos, mert a váladéktól átitatott kötés alatt a bőr macerálódik és fertőzésforrás lehet. A kötésbe száradt váladék nyomást gyakorol a környező bőrre és azt tovább károsítja.
A kötéscserék gyakoriságát a sebben képződő váladék mennyisége befolyásolja. Kötéscsere kapcsán figyelemmel kísérjük a sebgyógyulás folyamatát. A duzzadt, fájdalmas seb, a környező bőr kipirulásával sebfertőzésre utal.
A kötszer készülhet természetes rostokból (gyapot, selyem), félszintetikus, illetve szintetikus anyagokból. A természetes rostok előnye a jó nedvszívó képesség, hátrányuk viszont, hogy könnyen beragadnak a sebbe. A szintetikus anyagok fordítva viselkednek.
Az elsődlegesen zárt sebeket 2-3 napig steril, száraz fedőkötéssel védjük. Ha utóvérzésre, sebfertőzésre van gyanú, a kötésváltás előbb szükséges. Az indokolatlan, gyakori kötéscsere fokozott fertőzés veszéllyel jár. Az 5. posztoperatív nap után a reakciómentes műtéti terület kötés nélkül is hagyható.
Nagy kiterjedésű traumás vagy égési sebeknél többrétegű poliuretán lapok használhatók (Epigard). Jó nedvszívó és levegőáteresztő képességgel rendelkeznek. Jó környezetet biztosítanak a később szükséges bőrtranszplantáció számára.

Nyomókötés
Ideiglenes vérzéscsillapításra alkalmas, csak kapillárisok és vénák összenyomására elegendő; 40-60 Hgmm nyomás)

Szorító kötés
Feladata artériás vagy vénás vérzések csillapítása a vérvesztés megakadályozása céljából a sebészi ellátásig. A sebet kötözőlappal fedjük, a vérzés helyére gézgombócot helyezünk, és viszonylag szoros kötéssel rögzítjük. A kompresszió értéke ne haladja meg az aktuális vérnyomást! A nyomókötés vérellátási zavart okozhat, ezért 2 óránként fel kell engedni.

Kompressziós kötés
Célja a posztoperatív vérzés prophylaxisa végtagokon, thrombosis prophylaxis, krónikus lymphoedema csökkentése.
Különböző anyagokkal végezhető:
- mull-pólya: hátránya a redőzetképződés, nem elég rugalmas,
- rugalmas pólya,
- szintetikus öntapadó pólya,
- rugalmas harisnya.
A kompressziós kötés felhelyezésekor óvakodni kell az ablak- és redőképződéstől ("ablak oedema"), melyek miatt keringési zavarok alakulhatnak ki. A felső végtag e tekintetben veszélyeztetettebb, mert lágyrészei vékonyabbak, az ideg- és érképletek kevésbé védetten futnak. Az idegek compressiós károsodása (neuropraxie) és keringési zavarok (Volkmann-contractura, Sudeck-dystrophia) alakulhatnak ki. A kompressziós kötést mindig distal felől proximal felé haladva helyezzük fel, hogy a vénás pangást elkerüljük. A cirkuláris felhelyezés strangulatio veszélye miatt tilos!
Különleges kompressziós kötések
Kalászkötés. A végtagok sajátos pólyázása, amely a kötés kalászszerű alakzatát képezi. Előnye szilárdsága és kevésbé hajlamos redők képzésére. Distal felől proximal felé helyezzük fel (ld. ábra).
Esmarch-vértelenítés. adott végtagon körülírt, maximális compressio artériás vérzés csillapítására hasonló hatás érhető el kb. 10 cm széles gumiszalaggal vagy pneumaticus vértelepítéssel! Két órán túli vértelenítés tilos!

Rögzítőkötés (retentiós kötés)
Feladata a sérült testrész nyugalomba helyezése, illetve repositio után helyben tartása. A felhasznált anyag legyen könnyű, minimális terheléssel jól viselhető. Készülhet rugalmas pólyából, gipszből, műanyagból, használnak műanyag vagy fémsíneket, pneumaticus síneket, vattával bélelt csőpólyákat (hátizsákkötés, Charnley-hurok).

Speciális rögzítő/retenciós kötések
Schanz-gallér. Feladata a nyaki csigolyák nyugalomba helyezése. Anyaga speciális 8-15 cm széles, 1,5 cm vastag, 50 cm hosszú bélelt pólya. Vattázott rugalmas pólyából is készíthető. Lazán, körkörösen pólyázzuk úgy, hogy a nyaki gerinccsigolyák mozgását korlátozzuk.
Desault-kötés (ld. ábra). Feladata a váll- és könyökízület nyugalomba helyezése. Vattázott rugalmas pólyából vagy szövethálóból készül. A bőrt hintőporozzuk, hogy az izzadtságtól ne macerálódjék. A pólyamenetet mindkét hónaljárok, illetve nőknél emlő alatt vezetjük. Ezután néhány pólyamenetet a mellkas körül körkörösen vezetünk, ezekkel rögzítve a sérült oldalon a felkart (a könyökízület derékszögben behajlítva). A pólyamenet az egészséges oldal hónaljárkától a nyugalomba helyezendő vállon és könyökízületen át az egészséges oldal hónaljához nyolcas alakban fut.
Gilchrist-kötés (ld. ábra). Feladata a váll és könyökízület nyugalomba helyezése, könnyebb vállsérülés esetén szövetháló. Készítéséhez csőpólya használható. A karnak a nyakon át a hátra való felfüggesztésével korlátozza a váll és könyék ízület mozgásait.
Hátizsákkötés (ld. ábra). A clavicula törés repositióját, nyugalomba helyezését szolgálja. Vattával párnázott tömlős pólyából készül, és a pólya vezetése megegyezik a hátizsák pántjainak alakzatával. A háton való megfeszítésekor ellenőrizni kell a karokon az artériás (radiális pulzus) és a vénás (kékes livid elszíneződés) keringést. Naponta ellenőrizni kell, szükség szerint lazítva vagy megfeszítve.
Charnley-hurok (ld. ábra). Feladata a gyerekkori supracondyler humerus töréskor a könyök nyugalomba helyezése. A törés repositiója után a könyökízületeket hegyes szögben rögzítjük. A kart a nyakban történő függesztéssel tartja meg. A radiális pulzust ellenőrizni kell.
Háromszögletű kendő kötés. A váll-, kartájék sérüléseinél átmeneti rögzítésre, a kar megtartására alkalmas. A kart a háromszögletű kendőbe helyezzük és a nyakon csomózzuk meg a kendővégeket. (ld. traumatológia).
Parittyakötés: orrvérzés csillapítására. Az orra buciból nyomókötést készítünk, majd a fej mögött mull pólyával rögzítjük (ld. fül-orr-gégészet).
Gipszkötések (ld. traumatológia)

1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata (zöldlégy) kb. 2 mm-es steril lárvák ("biobag") megemésztik az általuk kedvelt baktériumokat (pl. MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus). Előny: fertőzött sebek, csökkentik a duzzanatot és a rossz szagot. Hátrány: potenciálisan fertőzött lárvák, allergiás reakció, csiklandozás, esztétikum.
2. VAC (Vacuum-Assisted Closure) terápia. Negatív nyomású szívó drainage. Nem teljesen új elgondolás – a sebészet évtizedek óta alkalmaz draineket – de újdonság a helyi, negatív (szubatmoszférikus) nyomás alkalmazása a sebfelszínen át. Előnyök: nedves környezet biztosít, csökkenti a bakteriális aktivitást, kiüríti és eltávolítja a sebváladékot, elpusztítja az anaerob bacteriumokat a sebben, csökkenti a kellemetlen szagokat. Kontraindikált: ismeretlen eredetű, testüregbe vezető fistula, rosszindulatú folyamat, nekrotikus szövet heggel, kezeletlen osteomyelitis esetén.


A sanatio per primam intentionem sebgyógyulás sémája ("p.p. gyógyulás"). Galenus (Kr.e. 129-199) megfogalmazása szerint: résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás az orvos "elsődleges célja".


A sanatio per secundam intentionem sémája. A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja "az orvos második, lehetséges szándéka" szerint. (A seb abakteriális, vagy gennyes gyulladás következtében kötőszövettel telítődik fel, mely heggé alakul).


Kb. 50 cm-s PVC, Rtg árnyékot adó csíkkal, perforációval ellátott cső.


Keloid és hipertófiás heg