Bodnár Sz., Kelemen O., Vizsy L., Bátorfi J.

Megyei Jogú Város Kórháza, Nagykanizsa
Általános sebészeti oszt.

A szerzők egy esetismertetés kapcsán mutatják be az intervencionális radiológia, az érsebészet és a plasztikai sebészet együttműködését. P.A. 70 éves férfi beteget 1996 szeptemberében vették fel osztályukra obliteratív verőérbetegség talaján kialakult, konzervatív kezelésre fél éve gyógyhajlamot nem mutató 20x6 cm nagyságú trophikus fekély miatt. Seldinger-angiographiát követően az ellenoldali (jobb) arteria iliaca externa teljes hosszúságú szűkületét ballonkatéterrel tágították. A jobb alsó végtag keringése kompenzált lett. Bal oldalon femoro-poplitealis elzáródás miatt femoro-poplitealis infragenularis saphena bypasst végeztek. Zavartalan postoperatív időszak, tapinthatóvá vált arteria tibialis posterior pulzus, elsődleges sebgyógyulás. A lábszárfekély szinkron lokalis kezelések hatására minimális széli hámosodást mutatott, alapja azonban lepedékes, necrotikus maradt. A m. extensor hallucis longus ina nem denudálódott. Necrolysis, majd sarjasztás után a defektust Thiersch-lebennyel fedték. A transplantátum 100%-ban megtapadt, extensor funkció kiesést nem észleltek. A fekély vertikalis széleinek “cikk-cakk”-os kimetszését nem végezték el, megőrizve a szomszédos ép bőrt. A medialis sebszél a mediolateralis vonalba esett. Hypertrophias hegképződés nem volt. Az adott szakterületek külön-külön rutinnak számító beavatkozásai ellenére a sikeresen kezelt esetet bemutatásra méltónak tartják, illusztrálva a társszakmák egymásra épülő, követendő therapiás stratégiáját.
 
 

MESENTERIÁLIS ISCHAEMIA/REPERFÚZIÓ TÁVOLHATÁSA PATKÁNYBAN: LÉGÚTI ÉS TÜDŐSZÖVETI MECHANIKAI VÁLTOZÁSOK

Adamicza Ágnes¹, Peták Ferenc², Asztalos Tibor², Boros Mihály¹, Hantos Zoltán²

SZOTE Kísérletes Sebészeti Intézet¹ és Orvosi Informatikai Intézet², Szeged

Mesenteriális ischaemia/reperfúzió a lokális változások mellett jelentős távoli szervkárosodásokkal is jár, elsősorban a tüdőben. Vizsgálataink célja a mesenteriális ischaemia/reperfúzió hatásának tanulmányozása volt a légutak és a tüdőszövet mechanikai tulajdonságaira, altatott, paralizált, mesterségesen lélegeztetett patkányokban. Az állatok három csoportjában medián laparotomiát végeztünk, majd az a. mesenterica superiort kipreparáltuk. Ezt követően a kontroll csoportban (LAPK) a hasat rétegesen zártuk, míg a másik két csoportban az eret 15 (IR15/240), ill. 60 percre (IR60/240) leszorítottuk, majd a felengedés után négy órás reperfúzió következett. A légzésmechanikai paramétereket (légúti ellenállás és inertivitás, szöveti csillapítás és elaszticitás, hiszterezivitás) a légzőrendszer mechanikai impedanciáiból modellillesztéssel határoztuk meg. A LAPK csoportban átmeneti elaszticitás növekedést tapasztaltunk. Ischaemia alatt mindkét csoportban szignifikánsan nőtt a szöveti elaszticitás. Reperfúzióban az ischaemia mértékétől függően változtak a paraméterek: a légúti ellenállás csökkent, a szöveti csillapítás és elaszticitás emelkedett. Az IR60/240 csoportban az elaszticitás a reperfúzió végéig folyamatosan nőtt. Eredményeink alapján feltételezhető, hogy a jelentős légúti ellenállás csökkenést és tüdőszöveti konstrikciót a mesenteriális ischaemiában és/vagy a reperfúzióban felszabaduló különböző mediátorok, eddig még nem tisztázott mechanizmusok révén okozzák. (OTKA T30670, T023089)
 
 

A BETAINE GYOMOR NYÁLKAHÁRTYA VÉDŐ HATÁSA SUBACUT GASTRITISBEN PATKÁNYON

Zöllei István¹, Szabó Andrea², Tiszlavicz László³, Boros Mihály², Miklós Ghyczy⁴

Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem, Sebészeti Klinika¹, Kísérletes Sebészeti Intézet², Pathológia Intézet³, Szeged; Rhone-Poulenc, Nattermann, Köln⁴

A gastrointestinális ulceráció és vérzés a non-steroid gyulladásgátlók leggyakoribb mellékhatásai, melyek feltehetően a nyálkahártya endogén védekező mechanizmusainak túlterhelődésének következtében jönnek létre. Ezért a terápia fő célkitűzése a gyomor nyálkahártya védelem fokozása az ulcerációk megelőzése céljából. A betaine védő hatását írták le a máj hypoperfúziója és cardiovascularis rendszer betegségei során. Jelen kísérleteinkben a betaine hatását vizsgáltuk ASA - indukálta subacut gastritisben (200 mg/kg ASA-val 3 napon keresztül napi 3 alkalommal per os). Az állatok betaine-t az ASA-val egyidőben orálisan kapták (100 mg/kg). A betaine biológiai hozzáférhetőségének fokozására az állatok egy másik csoportját betaine-palmitáttal (100 mg/kg) kezeltük. A patkányok utolsó csoportja palimitinsavat kapott. Mintavételek az utolsó gavage után 2 órával történtek a gyomor eróziók területének meghatározása és szövettani analízis céljából. Az ASA a gyomor felszínének 30 %-os eróziós érintettségét, szövettanilag pedig a felszíni epithelium károsodását és subepitheliális oedemát okozott. A betaine és a palmitinsav nem befolyásolta jelentősen sem az eróziók nagyságát, sem azok szövettani mélységét. A betaine-palmitát viszont szignifikáns mucosalis védő hatást gyakorolt. A palmitinsav feltehetően azáltal potencírozta a betaine hatását, hogy a drog felszívódását a mucosalis epitheliumra korlátozta. Eredményeink a betaine jelentős gyomor nyálkahártya védő hatásáról tanuskodnak, de hatásmechanizmusának megismerése további kísérletes munkát igényel.
 
 

A MINILAPAROTOMIA A LAPAROSCOPOS CHOLECYSTECTOMIA ALTERNATÍVÁJA?

Juhász Gábor, Kakuszi István, Gaál Dezső, Mencser András, Petri András

Bajai Kórház Sebészeti Osztály, Baja

A minilaparotomia ötlete Jákótól származik. A szükséges műszereket többek között Rozsos fejlesztette tovább és vezette be a klinikai gyakorlatba. Az indikációs terület a köves epehólyag eltávolításán kívül kibővült lumbalis sympatectomiaval, adrenalectomával, aorto-bifemoralis by-pass és plasztikai sebészeti műtétekkel. 1998-ban a Bajai Kórház Sebészeti Osztályán 152 cholecystectomiat végeztünk. Ebből 53-at minilaparotomia segítségével, 72 laparoscopos, 14 klasszikus laparotomia történt. Eredményeket táblázatban foglaltuk össze.
A microlaparotomia előnyei: A behatolás gyors, egyszerű; Nem szükségesek precíz technikai eszközök (Trokár, CO2, kamera, stb.); Nincsen feltolva a rekesz. (Rossz cardioresp. status); A képletek három dimenzióban láthatóak; Kisebbek a beteg postoperatív fájdalmai; Gyors mobilizáció miatt a műtét utáni szövődmények száma csökken; Olcsóbb műtéti berendezés, olcsóbb eljárás; A betegállományban eltöltött idő kevesebb(?); Kozmetikailag előnyösebb heg;(?)
A minilaparotomia hátrányai: Az operatőr a műtéti terület csak egy részét látja; "Egyszemélyes műtét" - az asszisztens a műtétből gyakorlatilag semmit sem lát; A műtéti technika úgy sajátítható el könnyen, ha valaki nyitott műtétben nagy jártassággal rendelkezik; A bőrszél traumatizálódik.
 
 

A MÓDOSÍTOTT BAYLOR BLEEDING SCORE (MBBS) HASZNÁLHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA AZ ÚJRAVÉRZÉS PROGNOSZTIZÁLÁSÁBAN A PEPTIKUS FEKÉLYEKBŐL SZÁRMAZÓ VÉRZÉSEK ESETÉN

Ondrejka P., Sugár I., Ráth Z., István G., FallerJ

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, II. Sebészeti Klinika, Budapest

A gastrointestinalis vérzések (GIV) kezelése során a legtöbb problémát a peptikus fekélyekből származó újravérzések jelentik a sebész számára. A GIV-ek 40-50 %-a származik peptikus fekélyből, és 30-50 %-uknál lehet a kezdeti csillapodás után újravérzésre számítani. E betegeknél a letalitás elérheti a 20 %-t is. Indokolt törekvés tehát azon betegek kiválasztása, akiknél az újravérzés leginkább várható. E célból vezettük be 2 évvel korábban a MBBS alkalmazását. Jelen előadásunkban ennek használhatóságát értékeljük. Korábban 106 beteg adatai alapján a betegeket 3 csoportba soroltuk. Statisztikai elemzést végeztünk, melynek segítségével a pontérték skálán 12 pontban határozható meg az a határérték, ami felett az újravérzés nagy valószínüséggel bekövetkezik (95 %-os megbízhatóság: 10,6-12,8). E küszöb használata mellett a szenzitivitás az újravérzőknél 88,9%, a nem újravérzők között 94,3%. Ugyanennyi volt a pozitiv és negatív predictív teljesítmény. A véletlen hatást kiküszöbölő egyezést jellemző kappa 0,83, ami a MBBS alapján megjósolható és valóban bekövetkező újravérzés jó megegyezését mutatja. Mindezen értékek alapján korábbi álláspontunkat revideálva csak két csoport felállítását tartjuk indokoltnak. A 12 pont alattiaknál az újravérzés valószínűsége alacsony, míg felette magas. Vizsgálatainkat egy újabb betegcsoport elemzésével validáltuk. Kijelenthető tehát, hogy a MBBS alkalmas az újravérzők kiválasztására. Segítségével ezen betegeknél agresszívabb endoscopos vagy sebészi kezelés segítségével az eremények jelentős javulása várható.
 
 

A MICRO ÉS MINILAPARATOMIA BEVEZETÉSE ÉS ELSŐ EREDMÉNYEI OSZTÁLYUNKON

Baricza Sarolta, Tollas Ferenc, Pataki István

Városi Kórház Sebészeti Osztály, Várpalota

Cél: Az LC ötéves privilegizáltsága után 1998 májusában megtanultuk használni Kaposváron a Romicro szettet és 1998 júniustól bevezettük osztályunkon a micro ill. minilaparatomiában végzett cholecystec-tomiát.
Módszer: A Rozsos által ajánlott behatolásból anterográd végezzük a műtétet. Az epehólyag kifejtéséhez az LC-nél használatos hookot vesszük igénybe. A cystitust klippeljük, vagy lekötjük ill. elvarrjuk.
Eredmények: Tíz hónap alatt 62 műtétet végeztünk. Betegeink közül 17 volt súlyos, gennyes/empymás cholecystitis calcolosa, négy esetben köves zsugor epehólyagot találtunk, 14 betegnél volt cysticus zárókő, négy esetben volt az epeköves betegnek cirrhosisa, négy esetben LC konverziójaként végeztük a minilapartomiát, 27 esetben volt betegeinknek “sima” epekövessége. Postoperatív szövődmény, reoperáció nem volt, kettő sebgyógyulási zavart észleltünk. A betegek ugyanannyi időt töltöttek osztályunkon, mint a LC-vel operáltak, munkába állásuk is hasonló. Hátránynak tartjuk, hogy csak a műtéti terület látható át.
Conclusió: Eddigi tapasztalataink szerint a módszert a mindennapos szövődménymentes eseteken felül célszerű alkalmazni cholecystitis calculosa súlyos eseteinél, köves, zsugor epehólyagnál, cyisticus zárókő esetében és LC conversiójaként. A bevezetés és a tanuló idő alatt igaz, hogy csökkent az LC-k száma, de már ez idő alatt is elkerülhetők voltak segítségével a megterhelő hagyományos nyitott műtétek.
 
 

AKUT NEKROTIZÁLÓ PANCREATITIS INDUKCIÓJA SORÁN JELENTKEZŐ HAEMODINAMIKAI VÁLTOZÁSOK AZ ILEUM SEROSÁJÁN ÉS MUCOSÁJÁN ÁLLATKÍSÉRLETES MODELLEN.

Kovács Gábor Csongor, Hamar János*, Fekete László, Záborszky Zoltán, Józan Jolán*, Orgován György

MH Központi Honvédkórház Általános Sebészeti Osztály, Országos Baleseti Intézet Kísérleti Osztály*, Budapest

Akut pancreatitis súlyos formáiban a splanchnikus területi zavarok szerepére számos adat utal, de tisztázatlan, hogy ez már a kórfolyamat következménye-e, vagy iniciális oka a kialakuló szövődményeknek. Anyag és módszer: Necrotizáló pancreatitis kísérletes modelljét (Wistar, 300 gr, hím patkányok 5%-os thaurocholat indukció) alkalmaztuk. Az ileumon a coecum előtt 3 cm-rel a serosan és a mucosan rögzített laser doppler áramlás mérőkkel egyszerre vizsgáltuk a mikrocirkuláció változását és nyomásmérővel a carotis artériában mért nyomás értékeket. A vérnyomást az artériás középnyomással, a mikrocirkuláció változást pedig százalékosan jellemeztük, ahol 100%-nak az indukció előtt mért áramlást vettük. Eredmények: Az indukció kezdete után mind az artériás középnyomás változását, mind a serosa és mucosa áramlásváltozását észleltük. Az akut változás során gyors vérnyomás és áramlás csökkenés (min értékek: 45,6 Hgmm; ± 9,9; serosa 33,5 %; ± 19,5; mucosa 39,6 %; ± 17,9) volt mérhető. Ezt követően 3 perc után kialakuló egyensúlyi állapot során az artériás középnyomás emelkedett, míg a serosa és mucosa áramlása csökkent. (+28,24 Hgmm; ± 28,58; serosa –27,2%; ± 16,7; mucosa –30,9%; ± 22,9). Következtetés: Állatkísérletes modellen a nekrotizáló pancreatitis indukciója során gyors szisztémás haemodinamikai változás rendeződése mellett az ileumon jelentkező áramláscsökkenés mértéke kifejezett és elnyúlt. A kísérleti modellben igazolható, hogy az indukciót követően közvetlenül kialakul a bél mikrocirkuláció romlása.
 
 

T-SEJTELLENES ELLENANYAGOK HATÁSA NORMÁL, ILL. SZENZIBILIZÁLT LÉPSEJTEK GRAFTREJEKCIÓT ELŐIDÉZŐ AKTIVITÁSÁRA TOLERÁNS EGEREKBEN

Ceepil Gerelt-Ad, Horváth Gabriella, Ocsovszki Imre, Robbert Benner, Jánossy Tamás

SZOTE Kísérletes Sebészeti Intézet, Szeged

Korábban egy in vivo modellt dolgoztunk ki a lymphoid sejtek graftrejekcióban betöltött szerepének a tanulmányozására. Ez azon alapul, hogy CBA egerekben 2 x 10⁷ (CBA x A)F₁ hibrid lépsejt újszülöttkori iv. bevitelével az A törzs transzplantációs antigénjeivel szemben előidézett permanens tolerancia normál, ill. A bőrgrafttal szenzibilizált CBA egerek lépsejtjeivel felfüggeszthető, amit az addig tolerált teszt A bőrallograft kilökődése jelez. Megállapítottuk, hogy 10⁸ normál sejt kb. ugyanolyan ütemben szünteti meg a toleranciát, mint a transzplantáció utáni 16. napon nyert 2 x 10⁷ szenzibilizált sejt. E modell segítségével a T-sejtellenes ellenanyagok rejekciót gátló hatását, ill. a különböző T-sejtalosztályok és sejtfelszíni markereik kilökődésben való részvételét elemeztük. A beoltás előtt a normál, ill. a szenzibilizált lépsejtjeket in vitro poliklonális antithymocyta savó (ATS) különböző hígításaiban (1:12,5, 1:25, 1:50), ill. a T-sejtreceptor részét képező CD3, a segítő T-sejtekre jellemző CD4, valamint az ölő T-sejtekre specifikus CD8 molekula elleni monoklonális antitestekben (MAT) inkubáltuk. Áramlási citometriával vizsgálva megállapítottuk, hogy az ATS valamennyi lépsejthez kötődött, és a hígítástól függő mértékben gátolta mind az anti-CD45, anti-Thy-1, anti-CD8 MAT-ok kötődését (a szenzibilizált sejtek esetén az anti-CD4-ét is), mind pedig a tolerancia felfüggesztését. Az ATS a szenzibilizált sejtek graftrejekciós aktivitását erősebben gátolta, mint a normál sejtekét. Az anti-CD3 és anti-CD4 MAT-előkezelés hatékonyabban csökkentette a szenzibilizált sejtek toleranciát megszüntető képességét, mint az anti-CD8 MAT. Ezen eredményeink megerősítették korábbi megfigyeléseinket, melyek szerint a segítő T-sejtek fontos szerepet játszanak a transzplantációs tolerancia felfüggesztésében, de a hatékony kilökődési reakcióhoz az ölő T-sejtekkel való együttműködésük szükséges.
 
 

VÉRGÁZ PARAMÉTEREK ALAKULÁSA KETAMIN-XILAZIN KOMBINÁCIÓVAL ALTATOTT KÍSÉRLETI ÁLLATOKON

Fekete Éva, Sefcsik István, Szabó Györgyi, Mikó Irén, Furka István

DOTE Kísérletes Sebészeti Intézet, Debrecen

Középhosszú (1-2 óra) és hosszú (3-4 óra) időtartamban altatott kísérleti állatok (kutyák) vénás véréből vérgáz analízist (pO₂, pCO₂, pH SaO₂, HCO₃) végeztünk intramuszkulárisan beadott ketamin-xilazin kombináció alkalmazása során, spontán légzés megtartása mellett. A kutyákat atropin 0,02 mg/ttkg premedikáció mellett xilazin 1,0 mg/ttkg, ketamin 10 mg/ttkg kombinációval altattuk. Az altató beadását követően 3-8 perc alatt következett be a sebészi mélységű anesztézia. Az alvás több órás megtartásához az altató adását 60 (± 10) percenként kellett megismételni. Az altatás egész ideje alatt a légzés spontán funkciója és ritmusos jellege megmaradt. Vérmintát az első adag altatószer beadása előtt, beadás után 10 percen belül és utána óránként vettünk a vena jugularis externába helyezett kanülből. Megállapítottuk, hogy az altatószer első beadása után: a) a vér pO₂ szintje rövid ideig emelkedett, majd fokozatos süllyedés után az élettani értéktől (40 mmHg) kevéssel alacsonyabb szinten perzisztált (37 mmHg); b) a vér pCO₂ szintje a negyedik óra végére emelkedett az élettani érték (46 mmHg) fölé (59 mmHg); c) a vér pH-ja a pCO₂ változását megelőzve, már a harmadik órától csökkent (pH 7,35 alá), enyhe acidózist mutatva (pH 7,2). Megállapítható, hogy ez az altatószer kombináció -a spontán légzés megtartása mellett- megfelelő anesztéziát biztosít az állat károsodása nélküli, viszonylag hosszabb idejű sebészi beavatkozásokhoz is.
 
 

THERÁPIÁS NITRÁTDÓZIS AZ ANALIS FISSURA KEZELÉSÉBEN

Kassai Miklós, Quamar U Zaman*, John Beynon*

POTE Isz Sebészeti Klinika, Pécs, *Singleton Hospital, Swansea, UK

Háttér: A különböző nitrát vegyületek egyre jobban teret nyernek az analis fissura kezelésében. A tanulmányok azonban nem foglalnak állást az alkalmazott dózis nagyságáról. A pontatlan adagolás oka lehet a mellékhatásként jelentkező fejfájás miatti sikertelenségnek. Anyag és módszer: 14 beteget randomizáltunk 4 csoportba. A megfelelő csoportoknak glicerin trinitrát tartalmú, lokálisan, napi 4-szer alkalmazott gyógyszert adtunk. Az 1. csoport 0.2%-os kenőcsöt, a 2-es 0.25mg-os, a 3-as 0.5mg-os, a 4-es pedig 0.1mg-os kúpot kapott. A vizsgálat 8 hétig folytatódott. A betegeket az első vizsgálatot követően 1,2, 4, 6,, illetve 8 hét múlva ellenőriztük. Ekkor néhány írányított kérdést követően rövid fizikális vizsgálatot és analis manometriát végeztünk. Eredmények: Az 1mg kúpos csoportot kivéve minden csoportból egy beteg nem gyógyult a vizsgálat végére A kenőcsös csoport az irodalomból ismert jó reakciót mutatta. A 0.25 mg és a 0.5mg-os kúpos csoport kevert, nem egyértelmű javulást mutatott. Az 1mg-os kúpos csoport mutatta a kenőcshöz legjobban hasonlítható jó eredményeket. Konklúzió: Bár a kis betegszám miatt az eredmények nem szignifikánsak, azt gondoljuk, hogy a kúp formában adott 1mg-os hatóanyag tartalom a kenőccsel egyenértékű hatást fejt ki, alkalmazása egyszerűbb, a betegnek kényelmesebb. A kúp forma ezen túl lehetővé teszi a pontos dozírozást, ami a mellékhatások kiküszöbölésének az alapja.