Gyakorlatok

Elhelyezkedés a mikroszkópnál
A mikroszkóp beállítása
Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben
Alaptechnikák gyakorlása
Csomózási technikák
     Egykezes csomózási technika
     Kétkezes csomózási technika
End-to-end anastomosis készítése
In vivo preparálások, az állat előkészítése
     A hasi aorta kipreparálása
     Az a. carotis preparálása
     Az arteria femoralis preparálása
     A vena femoralis preparálása
Preparálás közben adódó problémák és megoldásuk
A mikroapproximátor használata
Perifériás idegvarratok
    Epineural varrattechnika
    Perineuralis varrástechnika
    Ugró/áthidaló graft
 

Elhelyezkedés a mikroszkópnál

    A mikrosebészetben a siker egyik záloga a kényelem. Ha ez nincs biztosítva, romlik a koncentráció, csökken a teljesítmény.
A lábak elhelyezése
    A lábak útjából el kell távolítani minden olyan földön lévő akadályt, amely zavarná a kényelmet. Fontos hogy a térdeknek is legyen elég hely, ezért nem szerencsés olyan asztalt választani, amelyben a fiók a térdünk felett van. A keresztbe rakott, vagy a szék alá hajlított láb helytelen, mert csökkenti a stabilitást. Az asztalt csak annyira közelítsük meg, hogy testünk éppen hozzáérjen.

Az ülésmód
    Két nagyon fontos dolgot határoz meg. Egyrészről befolyásolja a manipulációs képességet, másrészt hogy hogyan látunk a mikroszkópon keresztül. Fontos, hogy úgy állítsuk be az állítható magasságú széket, hogy egyenes háttal üljünk az operációs mikroszkóp asztalánál úgy, hogy két alkarunk szinte teljes hosszában alátámasztva nyugodjon az asztalon (Yasargil 1975). Csak akkor tudunk kézremegés nélkül dolgozni, ha nem támaszkodunk teljes mértékben a könyökünkön, mert ez gyorsan a kézizmok kimerüléséhez vezet. Kapcsoljuk be a fényforrást, fókuszáljuk a kívánt területre, helyezzünk mindkét alátámasztott kezünkben egy-egy eszközt a megvilágított terület közepére, majd fókuszáljunk rá, kipróbálva különböző nagyításokat. A végleges beállítást a fenti testhelyzet-beállítások és a mikroszkóp megfelelő beállításainak összhangja adja. Néhány alkalom után gyorsan és rutinszerűen elvégezzük ezeket, valahányszor a mikroszkóp elé ülünk.

[ vissza az elejére ] 

A mikroszkóp beállítása

1. Állítsuk be az okulárt 0 dioptriára.
2. Állítsuk be a finom fókuszt.
3. Állítsuk be az interpupilláris távolságot.
4. Válasszuk a legalacsonyabb nagyítást egy olyan tárgyra fókuszálva, melyet a látómező alapjára helyeztünk.
5. Válasszuk a legnagyobb nagyítást, állítsuk be a finom fókuszt ehhez a nagyításhoz is. Mivel majd ennél a nagyításnál használjuk a mikroszkópot a legkisebb mélység élességben, az itt beállított fókusz minden nagyításnál megfelelő lesz majd.
6. Váltsunk vissza a legkisebb nagyításra és anélkül, hogy a finom fókuszt módosítanánk, korrigáljuk a dioptria eltéréseket mindkét szemnél külön-külön.

Általános tanácsok a mikroszkóppal kapcsolatban

1. A mikroszkóp érzékeny szerkezet, ha állítjuk a paramétereit, elegendő a hüvelykujjat és a mutatóujjat használni, nehogy túlfeszítsük a beállító rendszert.
2. Ha le- és felkapcsoljuk a fényforrást, mindig tekerjük le a fényerőt a minimumra, ezzel 50%-kal növelhetjük a fényforrás életidejét.
3. Munka közben használjuk a lehetőség szerinti legkisebb fényerőt, ez védi a szemet a kifáradástól.

[ vissza az elejére ] 

Kéz és eszköztartás a mikrosebészetben

A megfelelő kéz- és eszköztartás alapvető fontosságú. A munka során csak az ujjaink mozognak, a karnak stabil felületen kell támaszkodnia. Így a fölösleges mozgásokat kiiktathatjuk. Az eszközt három ujj, a mutató, hüvelyk és középső ujj között "tollfogásban" tartjuk: A könyök a csukló és a kéz ulnaris része az asztalon nyugszik. A két kar előrefelé 60 fokos szöget zár be egymással. Így a kar enyhén supinált helyzetbe kerül.

[ vissza az elejére ] 

[ vissza az elejére ] 

Csomózási technikák A mikrosebészeti csomózás folyamatában két eszköz vesz részt, hasonlóan a laparoszkópiás csomózáshoz. A gyakorlatban kétfajta csomózási technika honosodott meg, az ún. egykezes és a kétkezes csomózás. Az egykezes csomózás leginkább a hétköznapi gyakorlatban alkalmazott eszközös csomózáshoz hasonlít, mert a fonal hosszú szárát ugyanazon eszköz fogja mindkét fél-csomó alatt, míg a kétkezes csomózásnál a hosszú szár egyik kézből a másikba kerül át a két fél-csomó között.
[ vissza az elejére ] Egykezes csomózási technika (Kép: Acland 1989)
A.	B.	C.
D.	E.	F.
G.	H.	I.
Itt két részt különböztetünk meg a fonálon: a "hosszú véget", melyhez a tű rögzül, és a "rövid véget", ami az a fonálszakasz amit még nem húztunk át.     A "hosszú végből" egy olyan hosszú szakaszt fogjunk meg a bal csipesszel (A), amekkorát a rövid vég irányában egyszer felfelé feszülés-mentesen rá tudunk tekerni a jobb oldali csipeszre (ennek hossza a "rövid vég" kb. háromszorosa legyen). Ezáltal a jobb kézben tartott csipesz nyaka körül, a rövid fonal irányában történő tekeréssel egy hurkot hozunk létre (B-C). A jobb kézben tartott csipesszel megragadjuk a rövid fonalszárat és az ellentétes oldalra hozzuk át (D-E). A fonal továbbra is bal csipeszben marad, és megint a rövid fonal irányában történő tekeréssel hozzuk létre a második hurkot (G-I), majd a rövid szárat a másik oldalra átvíve szorítjuk meg a második csomót. Így a sebészi gyakorlatban is használt, négyzetes, szorító csomó jön létre.     Sebészcsomó Ha az első hurkot duplára vesszük, sebészcsomó keletkezik, mely kevésbé hajlamos a kilazulásra a második fél-csomó kivitelezése közben.     Figyelem! A csomó nem fordul ki akkor (szabályos négyzetes csomó marad), ha mindig a hosszú szárat húzzuk, a rövidet csak tartjuk, míg a csomót megszorítjuk.
[ vissza az elejére ] Kétkezes csomózási technika
	Az első félcsomó A "hosszú végből" egy olyan hosszú szakaszt fogjunk meg a jobb csipesszel, amekkorát a rövid vég irányában egyszer felfelé feszülés-mentesen rá tudunk tekerni a bal oldali csipeszre (ennek hossza a "rövid vég" kb. háromszorosa legyen).
	A bal csipesz hegyével nyúljunk át a "rövid végért", ügyelve közben arra, hogy ne csússzon le róla a hurok
	Végül a rövid fonalat csak tartva, a "hosszú véget" ellentétes oldalra húzva szorítsuk meg a csomót!
Mire kell figyelni? 1. Ügyeljünk arra, hogy két gumiszél soha ne fedje, csak érintse egymást! Ennek érdekében figyeljünk arra, hogy a beöltés távolsága a szélektől ne legyen nagy és a csomó ne legyen túl szoros! 2. A rövid véget soha ne húzzuk a kelleténél nagyobb erővel, mert a csomó elveszti ideális alakját!
	A második félcsomó Hozzuk át a hosszú véget a rövid térfelére
	A bal csipesszel fogjuk át a "hosszú véget" a "rövid vég" kb. háromszorosánál, és a jobb csipeszre a rövid véghez képest ellentétes irányban felfelé hurkoljuk rá; a jobb csipesszel pedig a hurkon átnyúlva megfogjuk a "rövid véget" és áthúzzuk a hurkon.
	Szorítsuk meg a csomót. Végül a "hosszú" és a "rövid" szárat vágjuk le, kb. 3 mm-t meghagyva.
	A képen egy korrekt mikrosebészeti csomó látható.

[ vissza az elejére ] 

End-to-end anastomosis készítése 1.0-1.2 mm-es cadaver éren (ex vivo)

End-to-end anastomosis készítése ex vivo (videó letöltése)
a file mérete: 19,1 MB (20 121 604 byte)
A file MPEG2 formátumú videó.

Előkészítés:
· A mikroszkópot nagy nagyításra állítjuk, a kipreparált eret két approximátor klip közé fogjuk, majd tengelyére merőlegesen ollóval kettévágjuk.
· A lument mindkét érvégnél nagy koncentrációjú heparinos oldattal átöblítjük.
· Az adventitiát (a felszíni vékony hártyás réteget) csipesz és olló segítségével az érvégtől néhány milliméter távolságig eltávolítjuk (Eisenhardt 1980).

	Pozícionálás: Ex vivo és in vivo körülmények között egyaránt összesen nyolc öltéssel varrjuk össze a végeket. Az ér kerületén tájékozódás céljából a felső pólust "12 órával" jelöljük, az alsó pólus jelzése "6 óra".
Az öltés és csomózás technikája (Mintaként egy öltést mutatunk "3 óránál")
	A bal oldali csipesszel feltárjuk a jobb oldali érvéget. A jobb csipeszben tartott tűvel a jobb oldali sebszélbe mintegy két-három tűszélességnyire az érszéltől beöltünk (hogy ne szakadjon ki a széli rész), majd a tűt ellentartás mellett a lumen felől áthúzzuk, kb. fél cm-es “rövid véget" hagyva (Kép: Yonekawa 1999).
	A bal oldali érvég öltéséhez újra megfogjuk a tűt jobb kézzel, ám itt a belülről kifele, a lumen irányából kifele öltünk. A csomózás a korábban tanultaknak megfelelően a sematikus ábrának megfelelően történik (Kép: Yonekawa 1999):
Az érvarratnál az öltések sorrendje a következő: Elülső fal: (1) öltés "12 óránál",                     (2) öltés "6 óránál",                     (3) a lumenbe puha silastic kanült helyezünk,
	(3) A lumenbe helyezett kanül azt a célt szolgálja, hogy a hátsó falat az elülső falba helyezett öltések során ne öltsük fel (Man 1962, Yasargil 1967) (Kép: Yonekawa 1999).
	(4-6) Az ábra az elülső falba "3 óránál" behelyezett öltést mutatja. Ezt követően történik a "1.5 és 4.5 órás" öltés behelyezése (Kép: Yonekawa 1999).
(4) öltés "3 óránál",                     (5) öltés "1.5 óránál",                     (6) öltés "4.5 óránál", Hátsó fal:  (7) öltés 1.5 óránál",                     (8) tovafutó öltés, mely két öltésből áll:                      - öltés "3 óránál",                      - öltés "4.5 óránál",                     (9) a lumenből a kanül eltávolítása, csomózás.

A hátsó fal öltése részleteiben a következő (Kép: Yonekawa 1999):
(7-8)	(8)	(9)

    Az első öltés a felső 1/3-ba kerül (7. lépés), a szokásos módon megcsomózzunk. Az utolsó két öltésnél ún. tovafutó varratot készítünk (8), ezáltal a gumi drain-t úgy tudjuk eltávolítani, hogy utána további öltést már nem kell behelyezni. Ez a varrat csupán abban különbözik a fentebb részletezett öltésektől, hogy csak azután csomózzuk meg a fonalakat, miután a második öltést behelyeztük, és a jobb oldalon képzett hurkot átvágtuk. Az így kialakuló egymással szembeni fonalvégeket a szokásos módon csomózzuk meg.
    A varratok elkészülte után az ér végeinek finom meghúzásával ellenőrizhetjük, hogy az öltéseink tartanak-e. Ügyeljünk a húzás erősségére, nehogy kiszakítsuk a varratokat! In vitro az ér átöblítésével bizonyosodhatunk meg arról, hogy áteresztő maradt-e az ér lumene. Ezt úgy végezhetjük el, hogy a fentebb említett gumi drain egy hosszabb darabját az ér lumenébe vezetjük, és az érfalat rászorítjuk. A drain-hez fiziológiás sóoldattal megtöltött fecskendőt csatlakoztatunk, és az eret átöblítjük, figyelve közben a folyadék kilépésének helyét. Ha az ér másik végén csepeg ki a sóoldat, akkor az ér lumene átjárható és varratunk jól tart. In vivo körülmények között mindig látható több-kevesebb vér kiáramlása a varratok között az ér leszorításának megszűntetése után, azonban ez rövid idő után megszűnik a véralvadási mechanizmusok miatt. A későbbiekben a metszésen körben sarjszövet képződik, mely idővel felszívódik, majd az érszakasz lumene újra teljesen átjárhatóvá válik.

Minden mikrosebészeti érvarratnál figyelni kell a következőkre:
· Az adventitiát körültekintően preparáljuk le. A rekonstruált ér lumenébe belógó adventitia darabon thrombusok keletkezhetnek. Az adventitiába helyezett öltés könnyen kiszakadhat, s itt is thrombusok alakulhatnak ki.
· Ha a metszéstől nagy távolságra behelyezett öltés, vagy a túl feszesre húzott csomó miatt az összeillesztett végek egymásra fekszenek, az érfal a lumenbe türemkedik és beszűkíti átmérőjét.
· Ne öltsünk túl mélyre, mert az elülső falhoz hozzáölthetjük a hátulsó falat. Ezt megelőzhetjük, ha a tűt hegyét a távolabbi harmadoló ponton fogjuk be a csipeszbe.
· A jó érvarrat legfontosabb szabályai közé tartozik, hogy csak egyszer - és jó helyen - öltsünk bele az érfalba, mert az öltögetéssel előidézett szurkálás rontja az érfal és az anastomosis minőségét.
 

*        *        *

[ vissza az elejére ] 

In vivo preparálások, az állat előkészítése

A leggyakrabban használt end-to-end anastomosisok a hasi aorta, az a. carotis és az a. femoralis szakaszai között készíthetők. Mikrosebészeti gyakorlási célokra 250-350 g közötti patkányok a legalkalmasabbak. Altatást követően a hasat, a nyak és hátsó végtagok ventrális oldalát meg kell borotválni. Az állatokat a hátukra fektetjük, a végtagokat gumiszalagokkal rögzítjük.

[ vissza az elejére ] 

A hasi aorta kipreparálása

End-to-end anastomosis készítése in vivo (videó letöltése)
A file mérete: 34,7 MB (36 444 164 byte)
A file MPEG2 formátumú videó.

Jellegzetességei: átmérője kb. 1.5 mm, hossza kb. 3 cm, preparálása erek lekötését, átvágását egyaránt igényli
Anatómia: a rekeszizom és az a. iliaca-k oszlása között helyezkedik el, kb. 3 cm hosszú szakaszt biztosítva. A gerinc mentén, a v. cava inferior mögött helyezkedik el. A hasi aorta ágain túl meg kell említeni a bal és jobb iliolumbáris artériákat is, mert ezeket át kell metszeni a preparálás során.
Makro szintű preparálás: Vágjuk á a bőrt ollóval a pubis és xyphoid régiók között. A linea alba mentén nyissuk meg a hasüreget, ezáltal a vérzések hatékonyan elkerülhetők. Tárjuk fel a terület határait papír kapcsokból készített kampókkal. A hasi szerveket az állat jobb oldalára exteriorizáljuk egy fiziológiás sóval átitatott gézlapon. Nedves fültisztító tamponnal óvatosan tépjük ketté a posterior peritoneumot a renalis és iliaca képletek között.
Mikro szintű preparálás: Tegyük az állatot a mikroszkóp alá közepes nagyítás mellett. Két mikrovaszkuláris csipesz segítségével tisztítsuk meg az aortát a környező zsírszövettől és (kössük le és) vágjuk át az iliolumbális arteriákat. Szeparáljuk el az aortát a v. cava inferiortól, vigyázva, mert az utóbbi nagyon sérülékeny. Ragadjuk meg az aorta adventitiáját az egyik csipesszel, majd a másikkal finom mozdulatokkal tompán válasszuk le az eret a környező kötőszövettől.
Vigyázat! Az eret csak az adventitia révén ragadjuk meg, mert a teljes vastagságban való megfogás az ér intima sérülését eredményezi, mely trombózishoz vezet, sőt perforációt is okozhatunk. Az iliolumbális ágak lekötése a legnehezebb feladat, mert szoros kapcsolatban vannak a v. cava inferiorral. Mindig tartsuk tisztán a műtéti területet. Enyhe vérzések esetén fültisztító tamponnal való 2-3 percen kompresszió is elegendő lehet.

[ vissza az elejére ] 

Az a. carotis preparálása

Jellegzetességei: átmérője kb. 1.0 mm, hossza kb. 2 cm, nincsenek lekötendő oldalágak
Anatómia: A mellkast elhagyva a az artériák párhuzamosan futnak a tracheával, majd a pajzsmirigy elhagyása után oszlik externa és interna ágakra
Makro szintű preparálás: A mandibula és a sternum közötti bőrmetszést követően a m. sternocleidomastoideustól mediálisan az eret felkeressük, a m. sternocleidomastoideust papír kapcsokból készített kampókkal eltartjuk.
Mikro szintű preparálás: A mikroszkóp alatt a n. vagust leválasztjuk mikrocsipeszek segítségével, majd elválasztjuk az ér kb. 2 cm-es szakaszát a környező kötőszövettől. Óvakodjunk a n. vagus (lateralisan) és a v. jugularis int. megsértésétől.

[ vissza az elejére ] 

Az arteria femoralis preparálása

Jellegzetességei: átmérője kb. 0.7-1.0 mm, hossza kb. 1.5 cm
Anatómia: Az iliaca folytatásában a lig. inguinalet elhagyva oszlik ágaira, olykor oldalágakat adva a végső oszlás előtt (a. epigastrica superficialis és ramus muscularis posterior). Egy vénával párhuzamosan fut, közös kötőszövetes alapon.
Makro szintű preparálás: egy ferde kb. 3 cm-es, az inguinális szalaggal párhuzamos bőrmetszést követően az inguinális zsírszövetet papír kapcsokból készített kampókkal mindkét oldalról eltartjuk.
Mikro szintű preparálás:
A mikroszkóp nagy nagyítása alatt a kötőszövetet fültisztító tamponokkal gyengéden széthúzzuk, majd a femoralis képletek a kötőszövetes alapon láthatóvá válnak. Hozzunk létre egy nyílást a kötőszövetes lemezen tompa preparálással, majd óvatosan válasszuk el a vénát és artériát egymástól (vigyázzunk, a véna adventitiája rendkívül vékony). Ezt követően izoláljuk, kössük le, majd vágjuk át az izom ágakat, majd ellenőrizzük, hogy a teljes femoralis artéria szabad-e egészen a lig. inguinale-től a superficiális ágig.

A preparálás közben gyakran spazmus lép fel (okai: preparálás és átvágás közbeni trauma, az ér friss vérrel érintkezik, az artériás ágak inkomplett lekötése, a hőmérséklet csökkenése), ezért érdemes 1%-os lidocaint topikálisan alkalmazni kb. 3 percig (Beekman 1988).

[ vissza az elejére ] 

A vena femoralis preparálása

Jellegzetességei: átmérője kb. 0.7-1.0 mm, hossza kb. 1.5 cm
Anatómia: Az a. femoralissal párhuzamosan fut, tágabb átmérőjű, ám fala vékonyabb és jóval sérülékenyebb. Mivel a véráramlás sebessége alacsonyabb, könnyebben jön létre trombózis. Amint kiürítjük a vért a vénából, fala teljesen összeesik, miáltal a lumen nehezen lokalizálhatóvá válik.
Makro szintű preparálás: lásd artéria femoralis
Mikro szintű preparálás: A mikroszkóp nagy nagyítása alatt óvatosan válasszuk el a vénát és artériát egymástól, a mellékágakat lekötjük és átvágjuk, vagy koaguláljuk.
Ellenőrizzük, hogy a teljes femoralis véna szabad-e egészen a lig. inguinale-től a superficiális ágig illetve, hogy nem tartalmaz-e mikrotrombusokat. Ez utóbbit úgy végezzük, hogy görbe csipeszt vezetünk az ér alá, majd az ér mentén annak teljes hosszán megvizsgáljuk, vannak-e trombusra utaló barna foltok. Ezen meglétekor, a szakasz használhatatlan anastomosis készítésére, így a contralateralis lábon kell a preparálást újrakezdeni.

Az ábrák a patkány hasi aorta infrarenális szakaszát és az inguinális régiót mutatja a femoralis ereket illetve az epigastrica ággal (balra) és a kipreparált femoralis ereket (jobbra) (Képek: Yonekawa 1999, Acland 1989)

[ vissza az elejére ] 

Preparálás közben adódó problémák és megoldásuk

1. Dolgozzunk teljesen vértelenített mezőben.
2. A mikroszkópos látómező mindig legyen tökéletesen fókuszálva.
3. Mindig csak olyan képleteket ragadjunk meg / vágjunk át, melyeknél a műszerek aktív része teljes mértékben vizuális kontroll alatt áll.
4. Szakítsuk meg a műveletet, ha vérzés vagy spazmus lép fel, és csak a probléma teljes megoldása után folytassuk a munkát.

[ vissza az elejére ] 

A mikroapproximátor használata

Használjunk a háttér elfedésére alkalmas anyagot, így képezzünk egy olyan felületet a munkához, ami a háttér zavaró struktúráit elfedi. Mielőtt felhelyezzük az approximátort, mindig győződjünk meg róla, hogy (1) az ér mentes minden alvadt vértől vagy idegen szövettől, (2) mindkét klip könnyen és tökéletesen nyitható, (3) mindkét klip szabadon mozgatható az őket tartó csúszkán.
A beöltendő ér caudalis végének adventitiáját óvatosan ragadjuk meg egy mikrocsipesz segítségével és az approximátor distalis klipjét helyezzük fel először. Az erek most a középső részén ragadjuk meg mikrocsipesszel, majd helyezzük fel a cranialis klipet. Ezáltal a két klip közötti ér rész enyhén ellazult állapotban kerül megragadásra. Győződjünk meg arról, hogy az ér nincs megcsavarodva.

Ér-approximátor a hozzá tartozó csipesszel    .	Ideg-approximátor a hozzá tartozó állító csavarhúzóval

[ vissza az elejére ]

Perifériás idegvarratok

Bevezetés
A perifériás idegvarratok első ránézésre a mikrosebészeti beavatkozások kevésbé nehéz fajtájához tartozik, ám speciális kihívásokat és sebészi megoldásokat rejt magában.
A n. ischiadicus az egyik legelterjedtebben használt erre a technikára patkányban.

A mikrosebészeti idegrekonstrukció esetén a következő elveket kell figyelembe venni:
·  az ideg feszülését és tekeredését el kell kerülni
·  minimálisat vágjunk le az ideg végéből
·  a végéket helyes pozícióban közelítsük egymáshoz az érrel együtt futó erek védelme mellett. 

A nervus ischiadicus kipreparálása

Az ideget a kipreparálás után éles szivével vágjuk át a végek roncsolódásának elkerülése céljából. Vékony kék hátteret érdemes alkalmazni, a végeket folyamatosan irrigálni és a szövettörmeléket óvatosan leválasztani.

Az axononok átvágása

Egészséges idegek esetén az axonok nyomás alatt vannak és proximalisan egy gombaszerű kiszélesedés jelentkezik, ahogy az axonok előbukkannak az ideg hüvelyéből. Ha a proximalis és a distalis végeket ebben a pozícióban egyesítenénk, az axonok egyenetlenül nőnének és neuroma keletkezne.

Az exoplasma előugrását le kell vágni, hogy egy egyenesebb út álljon elő a regenerálódó axonok számára. Ez a kimetszés az ideg mindkét végén meg kell történjen mégpedig olyan mértékben, hogy az üres ideghüvelyek leginkább egy vénára emlékeztessenek. Kis átmérőjű idegek esetén, mint például a. n. ischiadicus és a n. femoralis, ez a procedúra hasonlít a hmán körülmények között alkalmazott fascicularis idegvarrathoz az epineuralis varrattechnika esetén.

[ vissza az elejére ]

Epineural varrattechnika

Az első öltés

Az öltés során 8-0 vagy 9-0-ás fonalat használunk és 5X-ös nagyítást az operációs mikroszkóp alatt. A tűt a külső felszín irányából merőlegesen vezetjük befele az epineuriumon keresztül az idegvégektől 1 mm-es távolságban. Figyeljünk arra, hogy a tű csak az epineuriumon haladjon át és ne az axonon. A másik idegvégen az epineuriumba ellentétes irányban, belülről kifele öltünk. A fonalakat kb 2 cm hosszúságúnak hagyjuk meg.

A második öltés

A második öltés az előzőhöz hasonló módon kerül behelyezésre, 180°-kal az első öltéstől.

Ha a kötegek megfelelő alakúak, az öltés meghúzása és a végek egyesítése megfelelő eredményt ad majd.

További öltések

További1-3 öltés helyezhető be az első két öltés között az elülső falon. Az első két öltés szárának segítségével az ideg rotálható 180°-kal és további 1-3 öltés helyezhető be a posterior felszínen. Az eret végül visszaforgatjuk és a hosszú fonalakat levágjuk.

Vizsgálat

A kész anastomosis nem lehet feszülés alatt. Megfelelő számú öltésre van szükség az epineurális hézagok minimalizálása céljából. Előtüremkedő axonok nem lehetnek az öltések között.

[ vissza az elejére ]

Perineuralis varrástechnika

A perineural anastomosis készítése céljából 5-7 mm-es epineuriumot kell eltávolítani mind a proximalis, mind a distalis idegvégről. Ezután az ideghüvelyt tompa preparálással leválasztjuk. Minden egyes idegköteg a saját perineuriumába helyezett 2-3 öltés segítségével ölthető össze 10-0-ás fonallal, 5-10X nagyítás alatt. Az ideget itt nem kell 180°-ban rotálni, szemben az epineurialis módszerrel.

A rekonstrukció a legtávolabbi, legmélyebben fekvő kötegektől kell kezdődjön.

[ vissza az elejére ]

Ugró/áthidaló graft

    Ha az idegben nagyobb folytonosság hiány van, nem mobilizálható, hiszen a rekonstrukció csakis feszülés mentesen hozható létre, így szükséges lehet az ún. "ugró" vagy a közbeiktatott graft használata.
    Az "ugró graft" akkor használható, ha a hiányzó szegmens hossza nem haladja meg a néhány millimétert. Ez a graft egy hengeres alakú autolog szövettel (pl. véna) vagy a két vég közé behelyezett műanyag csővel alakítható ki a végek mindkét oldali külső fedése mellett. Ez a hüvely meggátolja a neurogén szövetek random vándorlását, miáltal jó Valerian-féle regeneráció jön létre.
     A közbeiktatott graft egy alkalmas perifériás ideget használ, mely a két vég közé ölthető a hiány megszűntetése céljából. Ez akár az epineuralis vagy perineuralis módon megvalósítható, jó lehetőséget biztosítva az idegrostok regenerálódására.