Endoszkópos eszközök és technikák
A behatolás eszközei
Veress tű
Trokár
Szövődmények
Laparoszkópos kézieszközök
Háttér
Egyszer- és
többszörhasználatos eszközök
Zárszerkezet
A markolat típusai
A markoló pofa / megragadó felszín
Mechanikus eszközök
Az eszközök tisztítása, sterilizálása
Endoszkópos eszközök és technikák
A műszerkészlet kialakítása különleges szempontok alapján történt, melyek összefüggnek az eszközök rendszerben történő működtetésével, tartósságával, biztonságosságával. A fejlesztés különleges irányait is érdemes megemlíteni (pl.: többfunkciós eszközök, szűkíthető trokárok, rotikulátor, stb.). A kéziműszerek esetében álta1ános szempont, hogy biztonságosak legyenek, tisztítás és sterilizálás céljából szétszerelhetők, méretük igazodjék az adott feladathoz.
A behatolás eszközei
Veress tű
Veres
János (1903-1979) kapuvári orvosról kapta elnevezését a világszerte használt
pneumoperitoneum tű. Megjegyzendő, hogy Veres egy- és két „s-el” is írta a
nevét; születési anyakönyvében „Veres”, találmányát leíró eredeti közleményében
„Veress” szerzői név szerepel. A tű elnevezésére az utóbbi írásmód terjedt el.
A Veress-féle tű duplaüregű rugóval működő automatikus, speciális eszköz,
jellemző rá, hogy éles és tompa eszközt egyesít önmagában. Külső átmérője
1.7-2.1 mm, hossza változó, általában 8-15 cm. A hasfalon áthaladó tű belső
tompa betétét a szövetek ellenállása a tű belsejébe tolja vissza, így a tű éles,
hegyes külső része akadálytalanul hatol a hasüregbe. Az ellenállás megszűnésekor
a belső betét előrehalad és túlérve a tű hegyén, megakadályozza a hasüregi
szervek sérülését. Az aktuálisan alkalmazott tű ismerete az inszuffláció során
mért hasűrön belüli nyomásérték helyesen értelmezése miatt is fontos. A kisebb
átmérő növeli az ellenállást, így a hasűrön belüli nyomás magasabb; vastagabb tű
esetén a hatás ezzel ellentétes.
Trokár
Olyan eszköz, amely az optika, valamint a segédeszközök hasüregbe való juttatását teszi lehetővé. A trokárokkal szemben egyik elsődleges igény, hogy keresztmetszeti méreteik feleljenek meg az optika, ill. a manipulációs eszközök átmerőjének, de a trokárhüvely nyílásából még elegendő rész maradjon a széndioxid kis ellennyomású hasűrbe áramoltatásához. A trokárszelep gátolja meg az eszközök cseréje során a széndioxid veszteséget, azaz a visszaáramlást a hasűrből. A korszerű trokárszelepek automatikus vagy multifunkciós működésűek, ahol a bevezetett eszköz maga nyitja a szelepet, de lehetőség van a manuális működtetésre is. Ez utóbbi megoldás az ún. segéd- vagy manipulációs trokároknál alapkövetelmény, egyrészt mert a szelepnyitást nem lehet a preparáló eszközök hegyére bízni, másrészt biopsziák után az automatikus szelep kiveheti a szövetmintát a fogóból, illetve a szelep zárófelületét esetenként manuális működtetéssel kell az alvadéktól vagy szövetdarabtól megtisztítani. A "nagy" trokároknál ez a többletfunkció nem szükséges, hiszen a manipuláció redukciós hüvely alkalmazásával történik. A trokárok az inszufflátorra csatlakoztatáshoz zárható csappal rendelkeznek. E csapok tisztítás céljából szétszerelhetők, a konstrukció esetenként lehetővé teszi a beépített tömítő gyűrűk cseréjét műtét közben is. A trokárok két fő eleme 1. a trokárnyárs és 2. a trokárhüvely.
1. A trokárnyárs
Hossza, vastagsága és hegyének kiképzése különböző lehet. Átlagos vastagsága
5-25 mm, hosszúsága 12.5-18.5 cm, a hegy kúp vagy háromélű, piramidális alakú
lehet. A kúp alakú trokárvég repesztett sebet hoz létre a hasfalon való
keresztülhatoláskor, alkalmazása nagyobb tolóerőt igényel, a hasüregbe jutásakor
mozgása felgyorsulhat, ezért könnyen sérülést okozhat. A háromélű, piramidális
nyárs használatakor vágott seb jön létre, így alkalmazásához kisebb tolóerő
szükséges. Biztonságosan halad a hasfal rétegeiben, de azokat könnyebben
roncsolhatja is. A trokárnyárs belseje általában üreges, hogy a pneumoperitoneum
létrehozásakor a gáz visszafelé áramolhasson benne. Az automata trokárnyárs
műanyag védőhüvellyel van ellátva, a behatolás alatt a szöveti ellenállás miatt
visszacsúszik, majd a hasüregbe jutáskor az ellenállás megszűnése miatt egy rugó
hatására előrecsúszik a trokáron, a nyárs hegyes-éles végét eltakarva. A
legmodernebb trokároknál maga a nyárs húzódik vissza az üregbe való behatolás
után.
2. A trokárhüvely
Szeleppel ellátott henger, mely a trokárnyárs, az optika, valamint a
manipulációs eszközök hasüregbe juttatását, ill. a különböző szövetek
eltávolítását teszi lehetővé. Külső átmérője, hosszúsága többféle lehet, attól
függően, hogy milyen célra készítették (5-25 mm, 11.5-17 cm).
A gáz távozását a hasüregből szelepszerkezet akadályozza meg. A leggyakrabban
alkalmazott szelep, melyet maga az operatőr működtet, a trombitaszelep. Rugós
fémbetét, melynek ablaka a hüvely tengelyétől oldalra, tehát a tengelyre
merőlegesen csúszva zárja a gáz útját. Az automata, ún. billenő szelepet maga az
eszköz nyitja meg előrehaladásakor, az eszköz eltávolítása után önműködően
záródik.
A hüvely disztális vége oldalt többszörösen perforált, így az inszufflált gáz a
hasüregbe juthat mielőtt elérné az optika disztális lencséjét (egyébként
folyamatosan hűtve párásodást hozna létre). A trokárhüvely hasüregből történő
eltávolításakor ezek a nyílások akadályozzák meg, hogy vákuumhatás jöjjön létre
a hüvely végén, így a cseplesz és a bél sérülése elkerülhető. A trokárhüvely
oldalcsapja a folyamatos gázutánpótlást, esetenként az öblítést teszi lehetővé.
Proximális végükön gumigyűrű illeszkedik az optikára, valamint a manipulációs
eszközökre, megakadályozva a gáz kiáramlását.
Szövődmények
A hasi behatolás részét képező trokár bevezetés súlyos, ritkán akár halálos szövődményt is okozhat. A figyelem középpontjában az a tény áll, hogy a trokár bevezetése vakon történik, akár előzetes preumoperitoneum készítésével, akár anélkül (közvetlenül) történik a behatolás. Bár e szövődmények gyakorisága igen alacsony, a laparoszkópos műtétek abszolút száma olyan magas, hogy ezt a szövődményt nagyon fontos kérdéssé emeli. Az erek, a bél és más hasüregi szervek traumás sérülései a megfelelő sebészeti kiképzés, a gyakorlat megszerzése és korszerű eszközök mellett is előfordulnak, hiszen a hagyományos eszközök esetén az operatőr sohasem tudhatja biztosan, hogy a bevezetés során éppen hol helyezkedik el a trokár hegye.
Laparoszkópos kézieszközök
Háttér
A laparoszkópos műtétek speciális műszereket igényelnek, melyek nagyságukban, hosszúságukban és kialakításukban merőben eltérnek a hagyományos sebészetben használt eszközöktől. A kialakításuknál bizonyos szempontokat kell előtérbe helyezni (pl. az eszköz fogó része függetlenül működjön az eszközvég forgó mozgásától; az eszköz összes funkciója egy kézzel irányítható legyen) hogy a tetstüregbe vezetve a manipulációk elvégezhetőek legyenek. A laparoszkópos operatív tevékenység során olyan eszközökre van szükség, amik egyszerre több funkció (vágás, vérzéscsillapítás, öblítés) ellátására képesek, hogy minél ritkábban kényszerüljünk eszközcserére. Az ún. "hideg" eszközöknél a szár nemesacélból készül (1.8-12 mm), mert a korrózióvédő bevonat (króm, nikkel stb.) a trokár koptató hatása miatt leválik és a hasűrbe került fémrészek szövődményeket okozhatnak. A hosszú szárú eszközök (34-37 cm) szárkeresztmetszete a teljes hossz mentén egyenletes, a trokárba való pontos illeszkedés miatt.
Azoknál az eszközöknél, amelyek az elektromos átégetés elvégzésére szigetelt anyaggal bevont szárral rendelkeznek, a szigetelőanyag mechanikai stabilitása és megfelelő szigetelő kapacitása alapvető követelmény. Az eszközök konstrukciója olyan, hogy a magasabb hasűri nyomás által a szár nyílásába bejuttatott vér, váladék öblítéssel eltávolítható legyen, ezért előnyösek a szétszerelhető eszközök.
 |
 |
Az eszközök egyik csoportja olyan, amelyeknek csak kitüntetett kisebb részei vannak nagyobb igénybevételnek, ezért gyorsabb elhasználódásnak kitéve. llyenek pl. az ollók, amelyek vágófelülete relatíve gyorsabban életlenedik. A fejlesztés egyik iránya a részek kicserélhetőségéhez (lecsavarhatóság) vezetett. A mechanikus eszközöknek létezik hajlított nyelű változata is. Az endoszkópos eszközök különböző markolatai műanyagból, ill. szigetelt fémből készülnek, az ergonómia szempontrendszerei alapján.
Egyszer- és többszörhasználatos eszközök
Az
egyszerhasználatos eszközök fölénye a sterilitás, a funkcionális kapacitás és az
optimális használhatóság (ollók élessége, fogók záróképessége, stb.)
szempontjából egyértelmű. Ugyanakkor az egyszerhasználatos műszereket még a
világ leggazdagabb egészségügyi rendszerei sem tudják biztosítani az igényeknek
megfelelő mennyiségben.
Az ismételt felhasználású eszközök előnye, hogy többször használhatók.
Hátrányaik közé tartozik, hogy a sterilizálásuk néha körülményes, esetenként
drága karbantartást igényelnek és műtét közben nem mindig teljes értékű a
funkciójuk.
Az egyszer használatos, vagy az újrahasználható műszerek kiválasztása függ a
hatályos egészségügyi törvényektől, a sterilizálás lehetőségétől és az anyagi
erőforrásoktól. Azokban az országokban, ahol a sterilizálási eljárások sokkal
több energiát és anyagi hátteret igényelnek, a sebészek inkább az egyszer
használatos műszereket választják a magas működési költségek csökkentése miatt,
de a legtöbb laparoszkópiás beavatkozás során az egyszer- és az újrahasználható
műszerek egyaránt használhatók. A leggyakoribb egyszerhasználatos szerelvények
(eszközök): gáz összekötő rendszerek, csövek, takaró textíliák; portok;
speciális műszerek; klippek (kapcsok) és tűzőgépek (varrógépek), mikor a
beavatkozás számos kapcsot vagy varróanyagot igényel.
A gyakran használt műszerek esetében és azoknál, ahol az egyszer használható
verzió költsége igen magas, a többször használható változat a praktikusabb:
koagulációs kampók; fogó műszerek, tűfogók; speciális használatú ollók.
Zárszerkezet
A kéziműszerek zárszerkezetének fejlesztését egyrészt a műtéti technika bonyolultabbá váló követelményei, másrészt az operatőr által történő könnyebb manipulálhatóság igénye határozza meg. Egyes cégek a hagyományos zárszerkezetet korong alakú (minden irányból szimmetrikus) szerkezetre alakították át. Más elképzelések a sebészeti tűfogók összenyomásra nyíló rendszerét integrálták.
 |
 |
|
| Zárszerkezet Római gyűrűs markolat (Roman ring handle) zárszerkezettel |
||
A markolat típusai
 |
 |
|
| Pisztoly markolat (pistol grip) | ||
 |
| Egyenes (koaxiális) markolat |
A markoló pofa / megragadó felszín
 |
 |
Mechanikus eszközök
a. Laparoszkópos
fogók és disszektorok
A szervek mobilizálásához kétágú, nem fogazott fogóra van szükség, aminek
sérülés nélkül, megfelelő erővel kell tartania a képleteket. A szövet
kicsúszása, ismételt megfogása traumatizáló hatású, ez elkerülhető, ha a fogó
zárszerkezettel is el van látva. Előnyösen használhatók, ha csak tartófunkciójuk
van, mert a beállított fogóerő folyamatos és állandó, így az operatőrnek
felszabadulhat a keze. A tompa, zárszerkezet nélküli fogók jól használhatók
tompa preparálásra, ér és egyéb képletek szétválasztására. A legtöbbre
elektrokoagulációs kábel csatlakoztatható, így egyaránt használhatók tompa
preparálásra és elektromos vágásra is. Az eszközöket szigeteléssel látják el,
hosszúságuk általában 33-45 cm. Végük szerint megkülönböztetünk 360 fokban
rotálható horgast vagy atraumatikust.
 |
||
| 5 mm-es hajlított
asszisztáló fogó, Babcock fogó, derékszögű disszektor |
||
 |
 |
|
| Atraumatikus bélfogó és karbid betétes tűfogó, sima csuklószerkezettel | ||
b. Ollók
Egyenes, kampós, hajlított, mikrofűrészes, tompa és hegyes. Lehet egyik vagy
mindkét szára aktív. Ezek az eszközök kétkarú emelőként működnek, így a
legnagyobb vágóerő az olló szárainak külső harmadán képződik. A tompa egyenes
olló finom preparáláshoz is jól használható, sérülés nélkül vékony laza szövetek
átvágására alkalmas. A kampós olló a varratok átvágására, valamint kemény
szövetek darabolására használható, a vágáskor a szövet nem tud a szárak közül
kicsúszni. Ezek az eszközök is képesek elektromos (monopoláris) áramot vezetni,
így az elektrokoaguláció és a hidegvágás előnyösen kombinálható (l: adhéziólízis).
 |
 |
|
| Kampós (hook)
olló |
||
 |
||
| 10 mm-es hullámos pengéjű olló | ||
c.
Szövetdarabolók
Nagy szövetdarabok laparoszkópos eltávolítása a hasüregből kellemetlen és
időigényes is lehet. Ha a szövetet olyan darabokra lehet vágni, melyek nem
nagyobbak, mint a behatolási nyílás átmérője, akkor a tároló hüvellyel
rendelkező vágóeszköz (az ún. morcellátor) szintén hasznos lehet. Ez az eszköz
jól használható szálas szövetek eltávolításaira, különösen az automata változat.
d. Klipprakó eszközök
Lumenes képletek lekötése helyett fém vagy műanyag klippeket helyezhetünk fel,
amely gyors és egyszerű megoldást jelent. A többször használatos eszközök minden
alkalommal feltöltést igényelnek, az egyszerhasználatos klipprakók pedig
általában 10-20 darab klippet tartalmaznak, így folyamatos használatra
alkalmasak. Az eszközök hossztengelyük körül forgathatók, megkönnyítve ezzel a
klippek pozícionálását.
e. Szikék
Endoszkópos szikék használata korlátozott, hasonló funkciót biztosít az
elektromos pontkoagulátor, más esetben az olló. Igen hasznos daganat
eltávolításakor, különösen, ha elektrokoaguláló egyenáramhoz kapcsolható.
f. Tűk
A különböző vastagságú tűket lehet alkalmazni a laparoszkópos műtétek során. A
0.7 mm átmérőjű tű a szövetek infiltrációjára szolgál. A vastag, 1.6 mm átmérőjű
tű a különböző képletekből a bennék leszívására alkalmas.
g. Dilatátorok
Ha a szövetet nehéz vágni, vagy egy darabban kell eltávolítani, akkor lehetőség
van valamelyik behatolási nyílás kellő feltágítására. A bemetszés nyílásának
megnagyobbítása két módon lehetséges. A kisebb trokárt eltávolítva, az
előzetesen meghosszabbított metszésen keresztül helyére toljuk a nagyobb
trokárt, lehetőség szerint a szem ellenőrzése mellett. Előfordul, hogy a
szúrcsatorna a szövetrétegekben elcsúszik, így a csere többször nem eredményes,
új szúrcsatorna keletkezik. A másik mód során a Semm-féle dilatátor készlet
használható. Ilyenkor először a vezetőpálca kerül a trokárhüvelybe, majd utóbbit
eltávolítva, csavaros heggyel ellátott, egymásba csúszó hüvely sorozat követi
egymást a kívánt nagyságig.
h. Kiegészítő eszközök
Tű-fonal kombinációk: egyenes vagy hajlított (1/2 görbületű síléc alakú) gömbtű
hagyományos vagy króm-catgut, vicril, PDS-II fonallal ellátva. A hasüregbe a
10-11 mm trokárhüvelyen át bevezetve a megfelelő nagyságú tűfogókkal a tervezett
lekötés a hasüregen belüli vagy a hasüregen kívüli csomózás mellett elvégezhető.
Endoszkóposan ugyancsak használhatók a nyitott műtéteknél alkalmazott 1/4, 3/8,
l/2 görbületű atraumatikus (sérülést nem okozó) tűvel, felszívódó fonallal
készített varróanyagok is.
Nagyobb képletek biztonságos ellátását teszik lehetővé az előre kialakított
csúszó-csomóval készített catgut hurkok (endoloop). Hagyományos és
krómbevonattal 2/0, 0, 1, 2 fonalvastagsággal, kettő vagy három hurok egyidejű
használatával lekötő, vérzéscsillapító, esetenként tartó-emelő eszközök.
A hasfaltű a trokár behatolásakor keletkezett vérzés átöltő ellátására alkalmas
eszköz. Alakja ugyanolyan, mint egy varrótű, csak nagyobb és vastagabb. Teljes
fényerővel megvilágítva a kérdéses területet, a sérült ér lefutásának
megfelelően két behatolással jól aláölthető az érszakasz.
A titán-kapocs (5-8-10 mm) a váratlan vérzések gyors ellátását teszi lehetővé.
Felhelyezésük változtatható állású vagy forgatható fejjel ellátott, nagy
záróerőt közvetítő eszköz segítségével történik. A titán kapocs szilikon-kaucsuk
betéttel alkalmas olyan leszorításra, melynek oldása a későbbiekben szükséges
lehet.
A trokár rögzítőket különböző méretű trokárokra (5, 10, 11, 12, 15 mm) lehet felhelyezni bevezetésük előtt. A rögzítő megszorításával a trokárok a kívánt helyzetben fixálhatók a hasfalban.
Az eszközök tisztítása, sterilizálása
Az endoszkópos eszközök több alkatrészből összeépített, üregekkel, csatornákkal ellátott tárgyak, ismételt alkalmazásukkor előzetes tisztítás után sterilizálni kell őket. A sterilizálási eljárásnak meg kell felelni a biztonsági előírásoknak, ezek nagymértékben függenek az adott ország törvényeitől, amelyek mindegyike eltérő sterilizáló rendszerek és sterilizálási időtartamot írhat elő. Németországban a prionok elleni védelmet (Creutzfeldt-Jakob betegség) jogszabály írja elő, ezért a német intézmények gőz autoklávozást használnak 134 °C-on 5 percig. Franciaországban ugyanezen okból a francia törvények 18 perces gőz autoklávozást írnak elő 134 °C-on.
Tisztítás
A sterilizálás előfeltétele a maradéktalan tisztítás, melyet igen nagy
gondossággal kell elvégezni. A tisztítást a műtét után azonnal meg kell kezdeni,
mert a nyílásokba beszáradt váladék, vér később már csak részlegesen távolítható
el, veszélyeztetve a sterilizálást és az eszköz funkcióját is. Vízben áztatás
nem elegendő, mert fennáll a bakteriális szennyeződés és szaporodás veszélye, és
a vízben jelenlévő szabad klórionok pontkorrózióhoz vezetnek.
Az első fázis a mechanikus tisztítást követő előfertőtlenítés és vértelenítő
áztatás. Erre a célra az Országos Közegészségügyi Intézet által regisztrált
oldatok alkalmazhatjuk, a gyártó által előírt technológiai előírások
(koncentráció, behatolási idő, hőmérséklet) betartásával. Ügyelni kell arra,
hogy az oldat az eszközök külső és belső felületeit egyaránt érje, ezért az
eszközöket a konstrukciójuktól függően elemeikre kell bontani és az üreges
részeiket fecskendővel át kell öblíteni, lehetőleg magas nyomású
folyadékpisztollyal. A makacs szennyeződéseket speciális kefével lehet
eltávolítani. A mechanikus tisztítás és előfertőtlenítés befejezésekor az
eszközöket desztillált vízzel öblítjük le. Vezetékes vizet a pontkorrózió
veszélye miatt nem lehet használni.
Sterilizálás
Az endoszkópos eszközök sterilizálására a gyártó által javasolt eljárásokat
alkalmazhatjuk, pl. etilénoxid, formaldelhid + gőz, különböző sterilizáló
oldatok és részlegesen, vagy teljes körűen az autokláv. A sterilizálási mód
kiválasztásakor az optika a meghatározó. Van autoklávozható optika is, ezeknél a
sterilizálási idő gyors (1 óra), de élettartamuk még a leggondosabb kezelést
feltételezve is csak néhány száz alkalmazási lehetőségig terjed. Ha nincs
lehetőség az optikák pótlására, akkor az autoklávozás gyorsaságáról le kell
mondani. Mivel a hagyományos optikáknál alkalmazható sterilizálási eljárások
ciklusideje többszöröse az autoklávozásénak, a műtéti frekvencia növelésének
egyik lehetősége, hogy az eszközpark egy további optikával bővül, így a teljes
műtéti tálca hozzáférési ideje lerövidül. A hagyományos optikáknál az
alkalmazható eljárások az etilénoxidos gázsterilizálás, a folyadékokban történő
áztatással megvalósítható hidegsterilizálás és a formaldehidgőz-sterilizálás. Az
eszközpark további elemei általában autoklávozhatók, így viszonylag rövid időn
belül lehet őket ismételten műtétre használni.
Az etilénoxidos sterilizálásnál ügyelni kell arra, hogy a sterilizátor
termosztát meghibásodásakor a kamratér túlhevülhet és a túlzott térfogattágulás
miatt a lencse törése vagy az optikai ragasztóanyag elszenesedése miatt ez
egyben az optika helyrehozhatatlan károsodását jelenti. Másrészt, ha a
készülékből hiányzik a gázbeáramlás sebességet redukáló fúvóka, a kamratér
nyomása megnő, s ez a lökéshullám az optikákat jelentős mechanikai
igénybevételnek teszi ki. Ennek következménye az optikai elemek törése, vagy az
optikai ragasztóanyagban előidézett hajszálrepedések miatt fellépő beázás.
Az etilénoxidos eljárás hátrányait (több napos szellőztetés, rákkeltő hatás) a
formaldehidgőz kiküszöböli. További előnye, hogy a 1.5 órás ciklusidőtartam
gyorsnak mondható, a készülék működése automatikus, így a manuális technikáknál
előforduló tévedés kiküszöbölhető.
A hidegsterilizálás esetében problémát csupán a sterilizáló oldatot gyártó cég
által megadott technológiai adatoktól (koncentráció, behatási idő, hőmérséklet,
kititrált határértékek, amelyeknél a szer hatásos és nem károsítja az optikát és
tartozékait) való eltérés okozhat. A sterilizáló szer maradványait el kell
távolítani, vagyis az üreges részek alapos átöblítése elkerülhetetlen.