Endoszkópos műtéti alaptechnikák - műveletek pelvi-traineren és állat-modelleken
    Pelvi-trénerben történő eszközös gyakorlás
        Optika
        Videó-rendszerek
        In vitro preparálás
    Laparoszkópos cholecystectomia gyakorlása
    Laparoszkópos sérvműtétek
    Hiatus hernia laparoszkópos műtéte
    Laparoszkópos appendectomia
    Laparoszkópos varrástechnika
        Háttér
        A gyakorlás és a gyakorlatok jelentősége
        Műszerek, sebészi varróanyagok
        Műszerelés
        Tűk
        Fonalak
    Az öltés hossza
    A fonál bevitele és a tű rögzítése a tűfogóban
    Varratvonalak
    Az intrakorporális csomózás
    Összefoglalás

Utóhang

 

 

[ vissza az elejére ]

Hallgatói műtői gyakorlatok. Endoszkópos műtéti alaptechnikák - műveletek pelvi-traineren és állat-modelleken

 

Pelvi-trénerben történő eszközös gyakorlás

    Az oktatás in vitro része szimulátor dobozba helyezett segédeszközök segítségével történik. A pelvi-trainer ("box-trainer", "matt-trainer", a.m. gyakorló doboz) különösen alkalmas a modelleken és állati szöveten történő gyakorlásra.

[ vissza az elejére ]
Optika

    Gyakorlásra az 5-10 mm átmérőjű és 15-30 cm hosszú laparoszkópok a legmegfelelőebbek, a 0o-os laparoszkóp egyenes, a 30o-os előrehajló rálátást biztosít. Bár a 0o-os laparoszkóp tisztább, élesebb képet ad, mélységélessége kicsi. Varráskor legtöbbször a 30o-os laparoszkópot használjuk, mivel könnyen követhető rálátást biztosít, elforgatás után szélesebb látómezőt ad.
Mivel a laparoszkóp lencséje közel van a szövetekhez, könnyen tapad hozzá szöveti folyadék és szövetdarabok, különösen ha a műszerek és a szövetek mozgásban vannak. A következmény a képminőség romlása, ezért a lencsét gyakran kell tisztítani műtét közben. Egyszerű módszer, ha hozzáérintjük a műtéti területen lévő szövethez. Bár ez átmeneti javulást eredményez, de káros következménye is lehet, mivel a szöveti folyadék rászáradhat a lencse felszínére. A folyadék fehérjéket tartalmaz, tehát nehéz eltávolítani a lencséről, ha pedig erősen próbáljuk tisztítani, sérülhet a gyárilag felvitt védőréteg, ami csökkenti az optika minőségét.
A laparoszkóp és a videokamera közti összekötő fókuszáló/zoom gyűrűvel van ellátva. Ha a laparoszkópot közelebb toljuk a szövethez, vagy visszahúzzuk, a fókuszt be tudjuk állítani a fókuszáló gyűrű elforgatásával.

[ vissza az elejére ]
Videó-rendszerek

 

    Bár az átlagosan felszerelt laparoszkópos rendszer is elfogadható minőségű képet ad, a bonyolultabb szövetegyesítési és varrási feladatok vizuális szempontból nagy kihívást jelentenek. A jelenlegi legfejlettebb berendezés egy 3 chip-es színes kamerából, 19-inches monitorból (700 soros maximális felbontással), és digitális képerősítőből áll. A 21. század újításai között szerepel a 3 dimenziós (3-D) képi megjelenítés, melyet nagy érdeklődés kísért. A laparoszkópot és a kamerát egy speciális lencserendszer köti össze. A 3D kamera két egységből áll, melyek külön jobb és bal szemhez tartoznak, de egy egységbe építettek és külön szögből fogadják a képeket. A képjeleket alternatív módon küldik a monitorhoz 100Hz frekvenciával (Endo Live 3D Video Endoscope). Bár ez a rendszer jól használható, az eredmények messze elmaradnak az ideálistól. Az elsődleges problémát az állandó képtisztaság, a megvilágítás, és a látómező-méret eltérés jelenti: így ma is a 2-D rendszerek használatosak. A nagy felbontású televízió (HDTV) jelentheti a fejlődés következő fokát. Az első lépés valószínűleg egy éles, színes 2-D HDTV lesz, melyet a 3-D változat követ. Összehasonlítva a sebészi sztereo-mikroszkóp által nyújtott képpel, további fejlődés várható, de addig is, egy jó minőségű 2-D videórendszer tökéletesen megfelelő - különösen, ha a sebész térlátását és a vizuális memóriáját fejleszti, hogy a képi információkat virtuális 3-D képpé tudja átalakítani.

[ vissza az elejére ]
In vitro preparálás

A hallgatói műtőben végzett gyakorlat súlypontja a fényforrás, a kamera és a monitor beállítása, valamint manuális készségfejlesztés a gyakorlódobozban elhelyezett tárgyakon végzett egyszerű ügyességi feladatokkal. In vitro laparoszkópos preparálást gyakorolhatunk (pl. csirke szárnyon), megragadó fogó, olló, disszektor használatával.

[ vissza az elejére ]

Laparoszkópos cholecystectomia gyakorlása

 

Laparoszkópos cholecystectomia gyakorlása (videó letöltése)
A file mérete: 279 MB (292 733 606 byte)
 

A file lejátszásához DirectVobSub videó codec szükséges.
Letölthető a codec készítőitől (figyelem: forráskód!), illetve része az ACE_Mega_CoDecS_Pack csomagnak (telepítésre ez javasolt).

{ACE_Mega_CoDecS_Pack_v6.03 a mi WEBpage-ünkről}

 

    Altatott állatokon laparoszkópos cholecystectomiát végzünk. A Veress tű beszúrása után, feltöltjük a hasat széndioxid gázzal (kb. 10-11 Hgmm-re). Az első, biztonsági trokárt a köldök jobb oldalán bevezetjük a hasüregbe, amin keresztül bejuttatjuk a 10 mm-es optikát. Először a diagnosztikus laparoszkópiának megfelelően körbenézünk a hasüregben, majd megkeressük az epehólyagot. A jobb oldali bordaív alá a medioclavicularis vonalban, illetve attól 6-7 cm-re disztálisan kerül az asszisztens 2 db 5 mm-es trokárja. Az operatőr 10 mm-es trokárja a köldök fölött 6-7 cm-re kerül bevezetésre. Az asszisztens fogóival megragadja az epehólyag fundusát és a syphon tájékát, majd biztosítja a hólyag pozícióját, hogy az operatőr jól láthassa a Calot-háromszög képleteit.

 

 

    Kutya esetében a kipreparálandó képletek vékonysága miatt a ductus cysticus és az arteria cystica együttesen kerül leklippelésre a hólyag fundusa és a ductus choledochus között.

 

 

Ezt követően átvágjuk a képleteket a klippek között, majd kipreparáljuk a hólyagot a májágyból.

 

    

 

 

A műtét végén körbenézünk a hasban az esetleges visszamaradó vérzésforrásokat kutatva, majd a 10 mm-es operatőr trokár helyén kivesszük a hólyagot. Végül csomós öltésekkel zárjuk a sebeket.

 

 

A továbbiakban a hallgatók műtőasztalon elhelyezett máj-epehólyag preparátumon, pelvi-trénerben gyakorolják a cholecystectomia alaplépéseit.

LC gyakorlás Minimal Access Therapy Technique (MATT) traineren (videó letöltése)
A file mérete: 47,3 MB (49 677 824 byte)

LC gyakorlás pelvi-traineren (videó letöltése)
A file mérete: 30,1 MB (31 564 568 byte)

A file-ok lejátszásához DirectVobSub videó codec szükséges.
Letölthető a codec készítőitől (figyelem: forráskód!), illetve része az ACE_Mega_CoDecS_Pack csomagnak (telepítésre ez javasolt).
{ACE_Mega_CoDecS_Pack_v6.03 a mi WEBpage-ünkről}

 

[ vissza az elejére ]

Laparoszkópos sérvműtétek

    Altatott állaton laparoszkópos hernioplastica végzése TAPP módszer szerint az előzőekben leírtak alapján. A többi asztalon kivett szerveken (gyomor-preparátum) pelvi-trainerben gyakorolják a hallgatók a laparoszkópos varrattechnikákat.

 

[ vissza az elejére ]

Hiatus hernia laparoszkópos műtéte

    A gyakorlatok során altatott állatokon laparoszkópos Nissen-szerinti fundoplikáció végzünk. Ezzel párhuzamosan a hallgatók kivett szerveken (gyomor-preparátum) pelvi-trainerben gyakorolják a laparoszkópos intra- és extracorporális varrattechnikákat.

 

[ vissza az elejére ]

Laparoszkópos appendectomia

    Altatott kutyán laparoszkópos appendectomia (kutya esetében diverticulectomia) végzése. A hasüreg explorálása után az alhas jobb és bal oldalán az inguinalis régió felső pontján helyezzük be a 12 mm-es és 5 mm-es operatív portokat.

    

 

    Bevezetésüknél ügyelnünk kell arra, hogy ne sértsük meg az a. epigastrica inferiorokat, illetve a n. ilioinguinalist. Az 5 mm-es trokáron bevezetett atraumás fogóval megfogjuk az appendixet és feltárjuk a mesoappendixet. Amennyiben rendelkezünk az eszközzel, a mesoappendixet a 12 mm-es trokáron bevezetett Ultracision készülék segítségével skeletizáljuk. Az appendix tövét vágó-varrógéppel zárjuk le. Az eltávolított appendixet a 12 mm-es trokáron keresztül húzzuk ki.
A hallgatók a továbbiakban kivett szerveken (gyomor-preparátum) pelvi-trainerben gyakorolják a hallgatók a laparoscopos intra- és extracorporális varrattechnikákat.

 

[ vissza az elejére ]

Laparoszkópos varrástechnika

    A laparoszkópos minimálisan invazív beavatkozások többsége kezdetben szervek, szövetek eltávolítására, biopsziák kivételére szorítkozott. Mivel a videó-endoszkópos, nagyított sebészet célja a hagyományos, nyitott sebészi módszerek helyettesítése, szükséges a nyitott sebészet által elért eredmények és színvonal megtartása, sőt túlhaladása. A technikai korlátok miatt a kezdeti próbálkozások során a sebészek jelentős akadályokba ütköztek, de később a kutatás-fejlesztés lehetővé tette olyan módszerek alkalmazását is, amelyeket előzőleg csak a nyitott sebészet használhatott. Az intrakorporális varrás és csomózás – vagyis az intrakorporális szövetegyesítő eljárások - lehetővé teszik finom szöveti struktúrák helyreállítását, és csökkentik a nyitott sebészetre való átváltás valószínűségét is. Ma már egyértelmű, hogy a nagyított videó-endoszkópos módszerek alkalmazásakor nagyobb a sebészi pontosság, és a csökkenő feltárási invazivitás miatt sok esetben jobb eredmények érhetők el a tradicionális sebészi beavatkozásokhoz képest.
Az endoszkópos sebészetben alkalmazott precíziós intrakorporális varrást Charles Claude Guthrie (1880–1963) és Alexis Carrel (1873–1944) fejlesztették ki, érsebészeti használatra.

    

Guthrie

     

Carrel

(Carrel e tárgyban tartott Nobel előadását (1912) ld: http://nobelprize.org/medicine/laureates/1912/carrel-lecture.html webhelyen).

    Habár a laparoszkópia úttörői megpróbálkoztak a suturával történő szövetegyesítéssel is, a technika fejlődését csak a mikrosebészeti megoldásokra alapozott varrási és intrakorporális csomózási módszer kidolgozása tette lehetővé, s ezen a területen a San-Francisco-i M.O.E.T. Institute úttörő munkát végzett. Ezzel csaknem egyidőben jelentek meg a porondon a laparoszkópos varróeszközök is, melyek forradalmian új koncepciót képviseltek. Korábban a szövetegyesítés eszköztára az egyenes tűre és a testen kívüli csomózásra korlátozódott. A módszer időigényes, szűk indikációs területtel és csak szívósabb szövetek esetében volt alkalmazható, melyek kiállták a műszerek mozgatásával, a táv-manipulációval járó megpróbáltatásokat.
A technikai jártasság elsajátítása több lépcsőből áll és rendkívül időigényes. Az autodidakta módszerrel szemben a rendszeres gyakorlati képzés ezt a folyamatot jelentősen lerövidíti, emellett jelentős többlet nyereséget jelent a javuló térlátás, a pontosság, az ügyesség, a kreativitás és a fokozott önbizalom. Az endoszkópos sebészt főleg a szem és a nagyítás irányítja, ezért a mikrosebészetben képzett orvosok számára a technikai tökéletesség felé vezető út kevésbé lesz rögös, de ehhez még motivációra, koncentrációra és türelemre is lesz szükség. A testen belüli varrás és csomózás kihívást jelent a látás, a percepció, a szem-kéz koordináció, a műtéti felállás nehézségei mellett a tudat, a mentális hozzáállás szintjén is. Mi ennek az oka? A sebész megszokott térérzékelése, látása, vizuális világa megváltozik, ha a műtéti területet egy zárt videó-rendszeren keresztül szemléli. Ez a sík, kétdimenziós kép olyan stratégiákat követel, amelyek pótolják a mélységérzékelés hiányát (a jelenleg rendelkezésre álló 3-D rendszerek nem igazán járulnak hozzá a sebész teljesítményének javításához. Fontosabb ennél egy olyan rendszer használata, amely tökéletes látást és megvilágítást alkalmaz). A sebésznek mindvégig optimális képet kell kapni a műtéti területről. Ennek elemei: 1. a cselekvés képe a monitor középpontjában legyen; 2. állandóan éles legyen a fókusz; 3. tiszta optika; 4. a videó-rendszer működése optimális legyen (a korrekt színátvitel és a kontraszt döntően fontos). Ezek nagyon jelentős tényezők, mégis gyakran figyelmen kívül hagyják őket. A kép csakis gyakorlattal és tapasztalattal hordozhat információt a sebész számára, különösen ami a referencia pontokat, a különböző térbeli viszonyok felismerését, és a megváltozott anatómia helyzeteket érinti. A szem-kéz koordinációt az endoszkóp optikai nagyítása és a távoli alátámasztási pontú laparoszkópos eszközök használata befolyásolja.
A megoldás a következő: 1. a mozgás terének és sebességének csökkentése; 2. előre megtervezett, koreografált mozdulatok alkalmazása; 3. gazdaságos mozgás; 4. kétkezes technika alkalmazása. Kihívást jelent maga a műtéti felállás is, vagyis a sebész helyzete a műtéti területhez, az ehhez igazodó monitorokhoz és a varrásra használt portokhoz viszonyítva. E téren lényegi elem a kezek és a látómező közötti kapcsolat, vagyis a vizuális nyomvonal egy egyenes mentén történő elrendezése.

 

[ vissza az elejére ]

Háttér

1. A mozgási sebesség és a mozgástér csökkentése
A laparoszkópos varrás nehézségei jelentős frusztrációt okozhatnak az újoncoknak. A szövetek fel vannak nagyítva, az eszközök mozognak, nagyon nehéz szemünkkel követni a két eszköz csúcsának pályáját, különösen, ha ezek a mozgások gyorsak és esetlegesek. Ráadásul a sebészek hagyományosan sietnek. Az első szabály: a mozdulatokat még a tapasztalt sebésznek is le kell lassítaniuk, hogy a pontos koordináció lehetővé váljon.
A műtéti terület nagyítása a mozgás sebességének és pályájának arányos csökkentését teszi szükségessé, annak érdekében, hogy a szem-kéz koordinációt ne veszítsük el és uraljuk a helyzet. A hosszúszárú és távoli forgáspontú eszközök használata fokozza a nehézségeket. A legjobb gyógyír bármely "fejveszett" szituációra, ha a nagyítás arányának megfelelően lelassítsunk, és figyelmünket kizárólag a pillanatnyi feladatra összpontosítjuk.
Minél nagyobb a nagyítás és/vagy nehezebb a helyzet a sebszélek összevarrása, vagy intrakorporális csomózás esetén, annál nagyobb szükség van a lassításra. A lelassított mozgás nemcsak a hiba felismerését és korrekcióját teszi lehetővé, de a helyzet megfelelő kontrollját is elősegíti, ez pedig növeli az operatőr önbizalmát.

2. Előre tervezett mozdulatok
Habár a lassítás visszaadja a mozgás pontosságát és a szükséges ellenőrzést a folyamat felett, ennek ára a műtéti idő megnövekedése. Ez a növekmény arányos a nagyítással és a helyzet komplexitásával. A varrási technika bizonyos fázisai ismétlődő mozdulatokat tartalmaznak, mint pl. a tűvezetés és a csomókötés. Ezeket a mozdulatokat ki lehet elemezni, és lebontani legalapvetőbb komponenseikre, majd újraépíteni őket a leghatékonyabb és intuitívebb folyamatba ("koreográfiába"). Minden mozdulatnak bele kell folynia a következőbe ("gördülékenység"). Ez a gördülékeny koreográfia együttesen a mozgás-lassítással, preciziósan-kontrollált mozdulatokat és a műtéti idő csökkenését eredményezi. Mikor a koreográfia rögzült, a sebész alkalmassá válik új eljárások elsajátítására. Olyan technikával fegyverzi fel magát, amely standardizált, ami felszabadítja a tudatot, hogy a procedúra különböző aspektusaira koncentrálhasson. Így könnyen lehet reprodukálni a lépéssorozatot, még bonyolult helyzetekben is.

3. Takarékos mozgás
A mozdulatok koreográfiájának fontos eleme a mozgás gazdaságossága, mely tovább csökkenti a műtéti időt. Ideges, véletlenszerű és bizonytalan mozdulatok helyett határozott, céltudatos manőverekre van szükség. Ha nem vagyunk elfoglalva a kicsiny hibák korrigálásával (például a műszerből kicsúszott szövet ismételt megfogásával), akkor jelentős időt takarítunk meg. Ezeket a mozdulatokat a sebésznek előre meg kell terveznie, és lassan, elképzelésének megfelelően kell megvalósítania. Jelentős időt és energiát kell fordítani a zökkenőmentes koreográfia, a tökéletes technika és a mozgás maximális gazdaságosságának a kidolgozására - de megéri. Kialakítható hatékony, eredményes és elegáns egyéni stílus. Legjobb példa a mozgás gazdaságosságára a varratot megelőző fonal bevezetés a tűbe (részletes leírást lásd később).

4. Kétkezes technika
Ha a varrást alkalmazó sebész kis mozgást igénylő területen dolgozik, nem engedheti meg magának, hogy dominánsan egykezes legyen. Még a leggondosabb megtervezés mellett is adódhat olyan helyzet, amikor a nem-domináns kézre esik a domináns szerep, pl. a tű bevezetésekor és a csomózáskor. Bár a szövetek az előnyösebb (pl. jobbkezes) pozícióba igazíthatók, vagy a sebész akár ragaszkodhat is a számára kényelmetlen művelethez, de mindez szöveti károsodást, helytelen varrattechnikát, és/vagy esetlen stílust eredményezhetnek. Ahhoz, hogy a laparoszkópos sebészetben rejlő lehetőségeket maximálisan kiaknázzuk, ajánlatos a sebésznek a kétkezes varrat-technikát kifejlesztenie.

5. Az "érintéses helyzet megállapítás"
Laparoszkópos varráskor a kétdimenziós kép alapján nehéz megítélni a különböző szövetek, objektumok térbeli helyzetét. A mozdulatok pontosságának növelésére egy egyszerű technika alkalmazható. Ez abból áll, hogy finoman megérintjük a célzott struktúrát, így ellenőrizni tudjuk a hely távolságát megítélő becslésünk pontosságát. Ezzel az "érintéses helyzet megállapítás" vagy "helyzet megerősítés" technikával a sebész fontos információhoz jut az objektum valódi helyéről, még mielőtt megfogná azt. A folyamat során a tényleges térbeli összefüggések nyilvánvalóvá válnak, és beépülnek a sebész vizuális memóriájába. Az információ segítségével a sebész a kétdimenziós képet virtuális háromdimenziós képpé képes átalakítani. Az "érintéses helyzet megállapítás" csupán egyik eleme a virtuális három dimenziónak; ide tartozik még a tapasztalatra épülő vizuális érzékelés, valamint a logikus gondolkodás is. Az "érintéses helyzet megállapítás" technikája rendkívül pontos manővereket tesz lehetővé, de csak akkor, ha lassú mozdulatokkal, jó koreográfiával, hibátlan technikával és a mozgás gazdaságosságának gyakorlásával párosul.

6. A műtéti felállás, műszerek elrendezése

a. A koaxiális elrendezés öt komponens: 1. a sebész helyzete; 2. optikai port (laparoszkóp, kamera); 3. műszeres portok; 4. a varrat vonala (a műtéti terület); 5. videó-monitor egy vonalban történő felállását jelenti. Ez az elrendezés biztosítja a műtéti terület optimális elérését, így a sebész könnyebben fel tudja mérni a műszerek és a szövetek közti távolságot. Ideális esetben a videó-rendszer része egy maximum 1.5-2 m távolságban elhelyezett nagy felbontású, 48 cm átmérőjű monitor. A laparoszkópot és a műszeres portokat úgy kell elhelyezni, hogy tükrözze a valódi anatómiai képet, vagyis a kamera kerüljön középre, a műszeres portok két oldalra, pontosan úgy, ahogy az emberi szem középen van, és oldalt helyezkednek el a kezek. A műszeres portok közti távolság kb. 20 cm legyen. Ha a távolság ennél kisebb, vagy nagyobb, akkor - bár lehetséges - de lényegesen nehezebb lesz a sutura.
Ajánlatos lehet egy zoom-mal ellátott tartóeszköz (mechanikai, pneumatikus vagy robotvezérlésű) használata, mely különösen a bonyolultabb sebészi beavatkozásoknál használható. A laparoszkópot tartó eszköz segítségével sokkal stabilabb képet kaphatunk, mint amit az asszisztens biztosíthat. A zoom lehetővé teszi a nagyítás változtatását, vagyis a közelítés/távolítás igényeknek megfelelő beállítását.

b. A sutura elvégzéséhez három port szükséges, egy a kamera számára, és két másik a műszereknek, a jobb- és baloldalon. A portok legegyszerűbb elhelyezése, ha az optika a két, oldalt elhelyezkedő műszeres port között van, háromszög elrendezésben (a szemek középen, párhuzamosan a koaxiális elrendezés tengelyével). Ha máshol kell varratokat elhelyezni, akkor a három portot együttesen lehet elmozdítani. A legtöbb szövet könnyen elérhető az alappozícióból, vagyis ha a laparoszkóp a köldöknél van.
c. A sutura iránya a felnagyított műtéti területen is a szokott módon történik. Jobbkezes sebész esetén a varratvonal a 11 óra – 5 óra irányban van, míg a varratokat a 2 óra – 8 óra irányban helyezi el. Balkezes operatőr esetén a varratvonal iránya 1 óra – 7 óra, és a varratokat 10 óra – 4 óra irányban kell elhelyeznie. Ez a pozicionálás megkönnyíti a helyes technika kialakítását.
d. A laparoszkópos varrás gyakori műszerforgatást tesz szükségessé, mint például a tűvezetés "mártogatós", kanalazó mozdulata és csomózáskor a fonal forgatása. A hagyományos pisztoly vagy hajlított gyűrűs markolatú eszközök nem alkalmasak erre a technikára, mivel forgatásuk nehézkes. Bár gyakorlott sebész tudja használni ezeket az eszközöket, felesleges megterhelést jelentenének.
e. A port pozícionálása megfelelő szöget és alátámasztást ad a műszernek, ha félúton van a műszer markolata és hegye között. Vagyis a műszernyél fele a testüregben van, fele pedig kívül (1:1-es mozgási arány a markolat és a hegy között).

 

[ vissza az elejére ]

A gyakorlás és a gyakorlatok jelentősége

Az intrakorporális varrás és csomózás kiemeli a gyakorlati oktatás fontosságát és jelentőségét. A lapos csomó kivitelezésének ajánlott ideje 30 másodperc, egy teljes csomó behelyezése másfél perc, egy end-to-end vagy end-to-side anasztomózis elkészítése pedig 45-60 percig tarthat. A gyakorlatok során ezeket a feladatokat a gyakorló padokon kezdjük, majd szervpreparátumokon át az élő szövetekig eljutva fokozatosan építjük fel a technikákat. Ha egy intrakorporális csomót kötünk, 3-4 félcsomót kell megkötni, hogy a csomó ne csússzon le.

    

A gyakorlatok sikeres teljesítése magabiztossághoz vezet (a módszer hatékonysága számos korábbi laparoszkópos programon és tanfolyamon nyert elismerést hazánkban is). A szerzők véleménye szerint 80 órányi gyakorlási idő szükséges az intrakorporális öltés- és anasztomózis technikák tökéletes elsajátításához.

 

[ vissza az elejére ]

Műszerek, sebészi varróanyagok

A laparoszkópos sebészet területén a varrás igényli a legjobb minőségű eszközöket. A laparoszkópiás sutura nehéz feladat, nagy gondot kell tehát fordítani az eszközök kiválasztására, elrendezésére, ezzel is csökkentve a sebész terhelését és az esetleges hibákat.

[ vissza az elejére ]

Műszerelés

    

Bár a szövetegyesítésnek és a csomózásnak vannak könnyebb, mechanikus módszerei, a kézi műszeres varrás és csomózás nélkülözhetetlen, alapvető technika; sokféle szövettípusban és műtéti területen alkalmazható. A varrás kétkezes tevékenység, a nem-domináns kéz a fogóműszert tartja, a domináns kéz a tűfogót. A tűfogó a tűt és a varróanyagot tartja. A fogók fő funkciója a szövetek megragadása, a varróanyag megfogása, segítség a csomózásban. Ha szükséges, a balkezes varrásnál a fogónak kell tartania a tűt.

A suturához használt kéziműszerek különböznek a hagyományos endoszkópos műszerektől. A műveletek során mindkét műszert forgatni kell, ezért markolatuk lekerekített. Koaxiális helyzetben (a markolat, a nyél és a pofa egy vonalban) sokkal könnyebb használni, emellett jobban ösztönöz a szem-kéz koordinációra, mint a hagyományos műszerek (római olló-nyél). A műszer szára legalább 33 cm, a markolat zárszerkezettel van ellátva, amellyel a sebész a tűt a megfelelő pozícióban tudja rögzíteni. A zárszerkezet gyakorlott varrók számára hasznos, de a kezdők munkáját megnehezíti.
Bár a markolat és a nyél a két műszernél azonos, a pofák lényegesen különböznek, mivel más-más funkciókra tervezték őket. A tűfogó pofája elsősorban tűvezetésre alkalmas, másodsorban varrásra és a szövet megfogására: a hegye ezért rövid, ami maximális fogóerővel bír. Egy pontban enyhén görbül, így képes a varróanyag hurkolására csomózás közben, a szövet és a fonal kiemelésére. A segítő fogó keskeny pofái nagy ívben görbültek, és maximális fogóképességgel rendelkeznek.

    

[ vissza az elejére ]
Tűk
A sebészi atraumatikus varróanyagok tűből és a hozzá csatlakozó fonalból állnak. A tűt a tűfogó tartja a hegyétől 1/2 - 2/3 távolságban, a görbületétől függően.

    

A tű esetében a fém szilárdságától és élességétől eltekintve két tulajdonság fontos: a láthatóság és a tű görbülete. Korábban a sebészek egyenes tűket használtak, mivel a görbe tűt nem tudták a porton átvezetni. Ezután következett a sítalp ("ski") tű, melynek a csúcsa görbült, és amivel fel lehet emelni a szövetet. A gyakorlott sebészek a görbe tűket kedvelik, mellyel a "mártogatós" mozdulatok könnyebben elvégezhetők. A tű hegye alapján számos típust alkalmazhatunk. Érvarratnál pl. ideális a hegyes csúcsi kiképzés, ami minimális traumát okoz, kicsiny sérülést hagy maga után. A tű behatolási része mindig sima, lekerekített.

A vágótűknek kés (lándzsa) alakú hegyük van. Tömörebb, keményebb szövetek varrásánál alkalmazhatók, a szöveteket, ereket átvágják. Általában nagyobb szövetsérülést okoznak, de tömöttebb szöveteknél és a szubkután réteg suturájánál alkalmazásuk célszerű. További példák: bőrvarró tű, cornea spatula tű.

A tűhegyet aszerint osztályozzuk, hogy a hegye hosszúságába hányszor fér bele a tűtest átmérője. Például: 6:1; 4:1.

A kúp alakú vágóhegyet különösen anastomosisok készítésekor kedvelik, vagy ha tömöttebb szövetekben finom tűhasználatra van szükség.

 

[ vissza az elejére ]
 Fonalak
    A sebészi fonalakat eredetileg #1-#6 méretekben (USP) gyártották. (Hogy fogalmat alkossunk ezekről a számokról, a #4 átmérő megfelel egy teniszhúr átmérőjének). A technológia fejlődésével a #0 is bekerült a választékba, később a vékonyabb fonalak már #2/0-#6/0 osztályozást kaptak (az utóbbi elsősorban a szemsebészetben került felhasználásra). Ma már ennél vékonyabb szálakat is használhatunk, egészen a #11/0 méretig.
A fonalkiválasztásnál figyelembe kell venni a láthatóságot, a rugalmasságot és a csomó tartósságát. A 2-0-s selyem elég rugalmas, és könnyű vele dolgozni. A felszívódó varróanyagot (pl. poliglaktin, poliglikolsav, poliglükonát) könnyű kezelni, de színük miatt (pl. világos ibolya, levendula) a láthatóság néha nem megfelelő.

    

Az ideális varróanyag erős, fluoreszkáló (sárga, zöld, rózsaszín, stb.), könnyen látható, mint pl. az extendált teflon anyag (ePTFE - fluoreszkáló fehér).
A multifil, sodrott fonal jól tartja a csomót, de kevésbé alkalmas az extrakorporális csomózásra; monofil anyagok csúszós felületük miatt erre a célra sokkal megfelelőbbek. A monofil polipropilén, polidioxanon, és nylon anyagok erősek, de merevségük miatt a kezdők kevésbé szívesen használják őket.

 

[ vissza az elejére ]

Az öltés hossza

A fonal megfelelő hosszát még a műtéti területre történő bevitel előtt meg kell választanunk. Általánosságban elmondható, hogy a minimális hossz megegyezik az egy öltéshez szükséges fonalhosszal, vagyis 18-20 cm-es legyen. Figyelembe kell venni az alábbiakat:
1. a hosszabb fonal hajlamos az összegubancolódásra, a megismételt mozdulatsor időigényes, és ez türelmetlenséghez vezethet.
2. a legmegfelelőbb hosszúságú fonal bejuttatásával megelőzhetjük, hogy a tűt ismételten kelljen bejuttatni vagy kivinni. Ha csökkentjük a fonal porton keresztüli útját, csökkentjük a tű elvesztésének esélyét is.
3. a csomó helye kardinális kérdés, ami az alaptechnikának megfelelően a fonál disztális szakaszára kell, hogy essék. Ez általános alapelv a nagyított sebészetben (ld. mikrosebészet). Lényeges továbbá, hogy ha a hagyományos sebészetben szokásos módon, a fonal közepére helyezzük a csomót, jelentősen megnő az anyagfelhasználás, és ennek megfelelően a költségek is.
4. fontos, hogy az öltésvonalat meg kell tisztítani a fonalmaradványoktól, a fonalvégeket mindig megfelelően le kell vágni, a látótér tiszta legyen és rendezett.

 

[ vissza az elejére ]

A fonál bevitele és a tű rögzítése a tűfogóban

A tű kiválasztása függ a port méretétől. Az 5 mm-es port alkalmas egyenes és sítalp alakú tűk továbbítására, míg az erősen hajlított és 1/2-es tűk esetén a 10-12 mm-es portok sem elégségesek, és ekkor a hasfalon való közvetlen átszúrás a legegyszerűbb. Ugyanakkor a port kihúzása után maradó nyíláson bevezethetjük a nagyobb méretű tűt is.

Fonalat megragadó tűfogó

a. A fonalat bevitelkor egy asszisztáló műszerrel ragadjuk meg, a tűtől kb. 3-4 cm-re. Ennél a pontnál megfogva a tű belógatható a szervek fölé, és lassan leengedhető, egészen addig, amíg a hegye el nem éri a szövetet. Az asszisztáló eszköz forgatása révén az is szabályozható, hogy a tű mely pontja érintse a szövetet. Ha a tűt óvatosan fogjuk meg a tűfogóval, lehetőségünk van további, kismértékű módosításra. Ha a tűt a megfelelő ponton, de ellentétes irányban ragadtuk meg, a tű hegye óvatosan a szövetek felszínében is megakasztható. Egyik vagy másik irányban történő befele nyomás révén a kívánt irányba fordítható, majd megragadható a tűfogóval.
b. A tű megragadásának ideális helye a tű hegyétől 2/3-ra van 3/8-os tű esetén, 1/2 távolságnyira a feles tűnél. A hajlított tűfogó hegye a tű hátsó vége irányába mutasson.
c. A szöveteken való áthaladás szempontjából a tű síkjához képest merőleges megragadás a leghatásosabb.
d. A tűt a behatolási és kimeneti kapukra merőlegesen kell tovább vezetni, így a szöveti trauma minimalizálható. A merőleges iránytól való eltérés számos problémához, időveszteséghez, frusztrációhoz vezet. A megfelelő irány a fonal megragadásával (1 cm-re a tű mögött) és a helyes irányba fordítással is kialakítható. Ekkor a tűfogó szorítása némileg lazítható, bár ez a fonal tűvel együtt való elejtésének veszélyével jár.

 

[ vissza az elejére ]

Varratvonalak

A megfelelő varratvonal a metszés, sérülés típusától, hosszától, a szövet típusától és funkciójától függ. A tovafutó öltés gyorsabban befejezhető, mivel jóval kevesebb csomót igényel, de a megszakított öltésekhez képest kevésbé pontos. Minden egyes öltésnél fontos szempont a szöveti szélek, a rétegek pontos illesztése és a megfelelő húzóerő.
a. Ennek egyik módja az asszisztáló fogó megfelelő alkalmazása, amely bizonyos mértékű ellentartást biztosít a tű átvezetésének ideje alatt.
b. Az első öltés fonalvégének megemelése révén a szövet kissé kiemelhető. A fonalat exteriorizálva a bőr felszínén is megragadhatjuk egy érfogóval, majd a varratvonalon alkalmazott nyomással a szövetek és a fonal a kívánt helyzetbe hozható.
c. Az asszisztens emeli meg az előző öltést vagy egyesíti a varratvonalat néhány öltésenként.
A pontos szövetegyesítés leghatékonyabb módja a megszakított öltéssor. Bizonyos esetekben pl. gastro-jejunostoma esetén, mindkét öltéstípus egyidejű alkalmazása ajánlott. Ha a záródás nem tökéletes, vagy az öltések lazák, minden esetben megszakított öltések behelyezése szükséges.

    
Egyszerű csomós öltés és tovafutó varrat, szövetmodellen

 

[ vissza az elejére ]

Az intrakorporális csomózás

    

A gyakorlat a pelvi-trainerben elhelyezett gumikesztyűn történő öltések oktatásával és elsajátításával kezdődik. A kifeszített kesztyűn egy metszést ejtünk, mellette egy-egy pontsor található, melyek az öltések behelyezést és a csomókészítés sorrendjének begyakorlását segítik. Különösen fontos, hogy már a gyakorlat kezdetétől fogva célul tűzzük ki a jól definiált be- és kilépési pontok alkalmazását: ezzel elkerülhetjük a rossz szokások és technikák rögzülését. A tanulási folyamat jelentős fizikális és mentális stresszel jár együtt, a kipihent állapot, a dohányzás és a kávéfogyasztás kerülése javasolt.
Az elméleti bevezető során ismertetett technika mindig személyesen, az oktató által kerül bemutatására. Ideális esetben egy oktatóhelyre két hallgató jut; a megfelelő gyakorlási idő csakis így biztosítható. Először az egyik hallgató gyakorolja a csomózást, míg a másik a kamerát tartja, és a célobjektumot állítja be. Minden hallgató 3-5 percet tölt egy adott feladattal, majd váltanak. Egy gyakorlott oktatónak mindig rendelkezésre áll a felmerülő kérdések és problémák megoldására. A kezdeti szakaszban nagyon fontos annak a felismerése, hogy a precíziós technika kivitelezése nem erőfeszítés, hanem kifinomult mozgások kérdése.

1. Négyzetes csomó
Ez a szövetegyesítés legflexibilisebb, legpraktikusabb és leggazdaságosabb módja. Az eszközökkel megkötött négyzetes csomó legfőbb előnye, hogy annak ellenére, hogy záró csomó, mégis kioldható, ugyanis csúszó csomóvá alakítható.

Ebben a csúszó konfigurációban a fonal a kívánt (ideális) pozícióba és szorosságba hozható, majd ismét záró csomóvá alakítható (vagyis ha egy csomó előzetesen nem a szándékolt pozícióban záródott, nem szükséges eltávolítani). Hasonlóképpen, ha egy csomót átmenetileg rögzítettünk, megfelelően átalakíthatjuk a szövetek további közelítése céljából. Ha csúszós monofil fonalat használunk, egy harmadik csomó felhelyezésével biztosíthatjuk a csomó szorosságát.

2. Sebészcsomó
Ha a szöveti szélek szakadékonyak, vagy távolabb vannak egymástól, az első csomó könnyen kilazulhat, ezért a kettős sodrású sebészcsomó nagyobb biztonságot nyújt. Hasonlóan a négyzetes csomóhoz, a sebészcsomó is egy ellentétes irányban felhelyezett (de kettős) második csomóval rögzíthető. Hátránya, hogy permanens csomóvá válik, és nem szabályozható utólag. Néha előfordul, hogy a szövetek közelítése a csomózás közben kielégítőnek látszik, a művelet befejeztével mégis kiderült, hogy a csomó laza. Ekkor, mint minden permanens csomót, a sebészi csomót is ki kell vágni, és újra kell kezdeni a műveletet. Figyelembe véve a munka időigényét, a lapos csúszó csomó mindenképpen előnyösebb megoldásnak látszik.

3. Kofa csomó
A négyzetes lapos csomóhoz hasonlóan ez is egy felső és alsó fél-csomó kombinációja. Kiszámíthatatlan - néha kilazul, máskor megszorul. Legtöbbször szabálytalan csomózási mód következménye.

4. Csavart csomó
A négyzetes lapos csomó koreográfiája megkerülésével, kevésbé fejlett tűfogókkal is kivitelezhető. A tűfogó végével megfogjuk a hosszú fonalszárat, háromszor megcsavarjuk a tengelye mentén, majd a rövid szár meghúzása révén egy hurkot képzünk, amit ha meghúzunk, egy csomó jön létre. Korrekt kivitelezéséhez meglehetősen jó készségek szükségesek.

5. Lasszó csomó
Ehhez a csomóhoz a fonal végének megkettőzésére és megcsomózására van szükség a végétől 3-5 mm-re, miáltal egy hurok képződik. Permanens és csúszó csomó egyaránt előállítható. Miután a tű áthatol a szöveten, visszahozzuk, és a hurkon átbújtatjuk. A szöveteket a hurok meghúzásával közelítjük. A csúszó verziót meghúzzuk az összetartás érdekében, míg a permanens típus laza marad. Általában tovafutó öltésnél használják.

6. Előhurkolt öltés
A lasszó csomóhoz hasonló, gyárilag előkészített csomag tartalmazza az előhurkolt fonalat és a csomószorítót (applikátort). Az előhurkolt fonalat a porton keresztül visszük be a műtéti területre. A szövetek a fonalak húzásával közelítődnek, melyet a csomószorítóval hozunk létre. Ezután a fonalat szorosan tartva az applikátort megnyomjuk, miáltal a hurok megszorul és csomó keletkezik. Ezután elvágjuk a fonalat. Az eszköz alkalmazásához bizonyos gyakorlat szükséges, bár ez felhasználóbarát módszer, csomózási rutin nélkül is alkalmazható.

7. Aberdeen csomó
A folyamatos öltéssor két módon állítható elő. Az egyik az utolsó hurok meglazítása és a rövid szár felhasználása hagyományos négyzetes és sebészcsomóhoz, létrehozva ezáltal egy háromágú csomót.
A másik mód az ún. Aberdeen csomó (horgolt vagy francia csomó néven is ismeretes), amihez szintén szükséges az előző csomó kilazítása. Habár ez a technika az eszköz minimális csavarásával jár, jelentős készséget igényel tökéletes kivitelezése.
Mindenképpen ajánlatos a négyzetes csomó koreográfiájának begyakorlása, majd ezután - már bizonyos magabiztosság elérése után - más módszerek kipróbálásával folytatni a csomózási technikák elsajátítását.

         

 

8. Extrakorporális csomózás
Ezeket a csomókat rendszerint akkor használjuk, ha az intrakorporális tér nem elegendő a műszerek végével való manőverezéshez, vagy ha a sebész nem elég gyakorlott az intrakorporális csomózásban. A csomók leginkább monofil fonalakra alkalmazhatók.
A legfőbb tévhit az extrakorporális csomózással kapcsolatban, hogy könnyebb, mint az intrakorporális technika. A valóság ezzel szemben az, hogy biztonságos kivitelezéséhez jelentős gyakorlatra és a szöveti struktúra megfelelő ismeretére van szükség. A sodrott fonalakkal való csomózás emellett a behurkolódás veszélyét rejti magában, a csomó tervezett helyétől eltérő ponton.
Gyárilag előre előállított csomós hurkok állnak rendelkezésre, a leggyakoribb forma az ún. Roeder csomó. Miután a lekötés elkészült, a termék újra használható egy másik hurok előállítására, melyet Roeder csomóval rögzítünk.

9. Csúszó csomó
Egy fél-csomónak a porton keresztül történő letolása applikátor segítségével a kívánt helyre. További fél-csomók hasonló módon készülnek, melyeket egymás tetején rögzítünk az applikátor segítségével. Habár viszonylag egyszerű, mégis fáradtságos elkészíteni, a csomót nem igazán lehet ellenőrizni, és jelentős nyomást gyakorolhat a szövetekre.

10. Dohányzacskó öltés

[ vissza az elejére ]

Összefoglalás

A videó-endoszkópos, nagyított sebészetben a nyitott sebészethez hasonló jártasság és magabiztosság kialakítása nagy kihívást jelent. Bizonyos alapvető feltételek megléte mellett (kézügyesség, jó optika és videó-rendszer) a megfelelő mélységű, rendszeres gyakorlási program elengedhetetlen a humán körülmények között végzett endoszkópos beavatkozások megkezdése előtt. A készségek dinamikus fejlődésének előfeltétele, hogy a sebész megfelelően motivált legyen a feladatok végrehajtása, legyen erre elegendő ideje és lehetősége. Ha enged a mechanikai segédeszközök csábításának, ezt csakis manuális készségei fejlesztésének rovására teheti meg, ugyanakkor csakis a sebészi készségek fejlesztésével lehet megfelelni a nagyobb formátumú endoszkópos kihívásoknak.

 

[ vissza az elejére ]

Utóhang

Ma már a nyomtatott formával egyenértékű (néha talán fontosabb) a digitális tananyag. Hatékony szemléltetésre törekedve nagy hangsúlyt fektettünk az írásos szöveghez szorosan kapcsolódó elektronikus adathordozásra és az Internet által biztosított lehetőségekre. A papírforma csak a szükséges minimális alapot jelenti, a program központi tároló helyét felkereső olvasók (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/hefop/index.htm) folyamatosan bővülő szakma-specifikus részekkel, és vizuális segédanyagokkal találkozhatnak.

Bár az összeállítás közös munka eredménye, ez nem fedheti el az egyéni teljesítményeket, így itt név szerint is említenünk kell a közreműködőket.

Az I. részt Prof. Boros Mihály (SZTE ÁOK SMI) szerkesztette, a II. rész szerkesztője Dr. Szabó Andrea volt (SZTE ÁOK SMI).
Az egyes fejezetek anyagának összeállítását az alábbi munkacsoportok végezték.
Debreceni Egyetem: Prof. Dr. Mikó Irén, Prof. Dr. Furka István, Dr. Németh Norbert, Dr. Bráth Endre, Dr. Pető Katalin, Dr. Furka Andrea (DE OEC SMT).
Pécsi Tudományegyetem: Prof. Dr. Rőth Erzsébet, Dr. Lantos János, Dr. Jancsó Gábor, Dr. Ferencz Andrea, Dr. Benkő László, Dr. Cserepes Barbara (PTE ÁOK SOKI); Prof. Dr. Wéber György (PTE ÁOK Sebészeti Klinika); Prof. Dr. Hajdú Zoltán (Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat Kenézy Gyula Kórháza, Általános Sebészet); Dr. Antal András (Nagyatádi Városi Kórház, Sebészet), Prof. Dr. Bátorfi József, Dr. Kolonics Gyula, Dr. Simon Éva (Nagykanizsa Megyei Jogú Város Kórháza, Sebészet); Dr. Szabó Zsolt (BAZ Megyei Önkormányzat Kórháza, Traumatológiai Osztály).
Szegedi Tudományegyetem: Prof. Dr. Boros Mihály, Dr. Szabó Andrea (SZTE ÁOK SMI), Zoltan Szabo (SZTE ÁOK SMI és M.O.E.T. Institute, San Francisco); Prof. Lázár György, Dr. Paszt Attila, Dr. Szentpáli Károly, Dr. Furák József (SZTE ÁOK Sebészeti Klinika).
Az illusztráció döntő hányada a program keretén belül elkészített saját anyag, néhány esetben Internetes public domain-ről származik. Itt mondunk köszönetet Dr. Kaszaki Józsefnek, Dr. Szalay Lászlónak, Dr. Adamicza Ágnesnek, Dr. Varga Gabriellának és Dr. Czóbel Miklósnak (SZTE ÁOK SMI) a háttérmunkákban nyújtott segítségükért. A forrásokat, illetve a felhasznált irodalmi hivatkozások jegyzékét igény esetén szívesen az érdeklődők rendelkezésére bocsátjuk.

[ vissza az elejére ]