Egyetlen útmutató sem nélkülözheti a történeti háttér és a kapcsolódási pontok ismertetését. A múlt, az alapok bemutatása mindig hasznos, segíti a jelen eredményeinek értékelését, a fejlődés útvonalának ismerete kijelölheti a jövő tájékozódási pontjait is.
A nagyított sebészet tulajdonképpen egyidős az orvoslással, már a Talmudban is található utalás hüvelyi tükrök használatára, Hippokratész (Kr.e. 460-375.) ún. speculum-ot ajánlott rektális vizsgálatokhoz. A római kor orvostudománya már rendszeresen alkalmazott tükröket, nagyítókat, feltáró eszközöket a belső szervek láthatóvá tételére; Pompei romja között is találtak több lapocból álló nőgyógyászati speculumokat.
1585. Gulio Cesare Aranzi orrpolipok eltávolításához kezdetleges endoszkópot, a megvilágításra vizespalackon áteső fényt használt.
1706. A "trokár" első írott említése. Az elnevezés valószínűleg a trois (három) + carre (oldal), vagy trois-quarts, ill. troise-quarts (ó-francia) kifejezésből származik.

1806. Phillipp B. Bozzini (1773-1809) elkészíti a "Lichtleiter-t" (a.m. "fényvezető") és sikeresen kipróbálja a bécsi Josephs-Akademie-n. Viaszgyertyák fényét tükrök vezették a húgycsőbe egy alumínium csövön keresztül - az endoszkópos diagnosztika kezdete.

1853. Antoine Jean Desormeaux "az endoszkópia atyja" (1815-1894) bemutatja az "Académie Impériale de Médicine-ben" az általa "endoscope"-nak elnevezett, módosított "Lichtleiter-t". Az eszközt főleg urológiai esetekben használták, tükröket és lencséket tartalmazott, égő alkohol és terpentin keverékével világította meg a testüreget (gyakoriak voltak az égési sérülések).

1868. Adolf Kussmaul Freiburg-ban egy hivatásos kardnyelőn megkísérli az első oesophago-gastroscopiát (a kísérlet a rossz megvilágítás miatt sikertelen).
1869. D. Pantaleoni elsőként végez hiszteroszkópiát.
1879. Maximilian Nitze drezdai orvos és Josef Leiter bécsi orvosi műszerész megalkotja a "Blasenspiegel"-t (a.m. "hólyagtükör" vagyis cisztoszkóp). Megszületik a modern endoszkópia.

1881. Bécsben Jan Mikulicz-Radeczki elvégzi az első sikeres gastroscopiát.
1901. Georg Kelling drezdai sebész a 73. Német Orvosi és Természettudományi Kongresszuson bemutatja az első kísérletes laparoszkópiát. Élő kutyán pneumoperitoneumot hoz létre szűrt levegővel, a beavatkozáshoz cisztoszkópot és trokárt használ.

1901. Dimitrij Oszkarovics von Ott szentpétervári orosz nőgyógyász culdotomián (a hátsó hüvelyboltozaton) keresztül elvégzi egy terhes nő hasűri vizsgálatát.
1910. Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) élő emberen elvégzi az első, általa "laparoszkópiának" nevezett vizsgálatot trokár és kanül segítségével (a "laparoszkóp" görög eredetű szóösszetétel: első tagja a bordák és csípő közötti lágyrészeket, lágyékot jelent, második tagja a "skopein" jelentése: látni, vizsgálni valamit). Ugyancsak ő végzi el az első thorakoszkópiát. Tapasztalatait a Münchener Medizinische Wochenschrift-ben teszi közzé, ugyanitt jelenik meg két hónappal később Kelling válasza, vitatva Jacobaeus elsőbbségét. Kelling állítása szerint - bár nem közölte sehol - 1901-1910 két esetben végzett betegeken laparoszkópiát. Kelling, Ott és Jacobaeus együttesen tekinthetők a mai értelemben vett laparoszkópia első művelőinek.
1911. Az Egyesült Államokban Bertram M. Bernheim, a Johns Hopkins Hospital sebésze elvégzi az általa "organoszkópiának" nevezett minimálisan invazív beavatkozást.
1924. A svájci Richard Zollikofer először használ széndioxidot a hasűr feltöltéséhez.
1929. Heinz Kalk gasztroenterológus, a német laparoszkópos iskola megteremtője elsőként alkalmaz a hasfalon keresztül ún. második behatolást, kifejleszt egy 135 fokos lencsét, a laparoszkópiát máj- és epebetegségek diagnosztikus eljárásává teszi. 1939-ben 2000 helyi érzéstelenítésben végzett, halálozás nélküli májbiopszia tapasztalatairól számol be.
1934. John C. Ruddock, amerikai belgyógyász ismerteti operációs laparoszkópját, amellyel egy behatolásból, a beépített elektrokauterizációs fogó segítségével biopsziák is elvégezhetők.
1938. A magyar Veres János új típusú inszufflációs tűt szerkeszt pneumothorax létesítéséhez. (Veress J. Neues instrument zur ausfürung von brust- oder bauchpunktionen und pneumothoraxbehandlung. Aus der Inneren Abteilung des Komitatsspitals in Kapuvár (Ungarn). Deutsche Med Wochenschr 1938; 64: 1480-1481.) A tű tompa, üreges, rugóval működő mandrinja hegyes-éles hüvelyben foglal helyet, biztonságosabbá tette a behatolást a hasűrbe is, csökkentve a szervek perforációjának veszélyét. Az eszköz világszerte használatos mind a mai napig.

1944. A párizsi Raoul Palmer nőgyógyászati laparoszkópos vizsgálatokat végez. Az intraabdominális nyomás folyamatos monitorizálása mellett a betegeket Trendelenburg helyzetbe fektette, így a levegő megtölti a kismedencét. Kiegészítő eszközöket szerkesztett, biopsziás eszközt használt, és bevezette a méhszondát, amelynek segítségével a petevezeték átjárhatóságának vizsgálata is elvégezhető.
1953. Harald H. Hopkins felfedezi a rúdlencsés optikát, ami áttörést jelent a Nitze féle lencserendszerhez (1879) képest. A Hopkins-féle optikával lehetővé vált nagy mennyiségű fény átvitele és valósághű kép leképzése. Az endoszkóp átmérője is nagymértékben csökkent, színes endoszkópos filmek készítése is lehetővé vált.
1960. Karl Storz felismeri, hogy üvegszál segítségével a testen kívül elhelyezett forrásból származó fény az endoszkópon keresztül a megvizsgálandó területre irányítható. Megjelent az üvegszálas optika az endoszkópia területén. A laparoszkópia jól megalapozott diagnosztikus és terápiás eszközzé válik az európai országok nagy részében, és a 70-es évektől világszerte egyre kiterjedtebben használják hasűrön belüli sebészeti beavatkozásokhoz is.
1960. Kurt Semm, Kiel-i nőgyógyász bevezeti a széndioxid inszufflátort, amely a műtét alatt automatikusan fenntartja a pneumoperitoneumot. Tapasztalatairól 1966-ban számol be. 1977-ben elsőként alkalmazott endoloop technikát a laparoszkópos sebészetben. 1981-ben nőgyógyászati műtét közben elvégzi az első laparoszkópos appendectomiát, amiért csaknem kizárják a Német Orvosi Kamarából.
1974. A kanadai Jacques E. Rioux ismerteti a tuba műtétek során alkalmazott új, bipoláris kauterizációs technikát. Az eszköz később általános bevezetésre kerül a laparoszkópos műtétek során.
1985. Erich Mühe szeptember 12.-én Böblingen-ben egy “galloscope" segítségével elvégzi az első laparoszkópos cholecystectomiát. Az új műtéti eljárás tapasztalatairól 1986. áprilisában számol be Münchenben, a Német Sebész Társaság kongresszusán. Részben közöny és érdektelenség, részben pedig támadások kísérik. A műtéteket tovább végzi, majd a századikhoz közeli műtéti szám után egyik betege a laparoszkópos eljárástól független szövődményben meghal. A német orvosi vezetők kísérletezésnek minősítik az eljárást, Mühe-t bíróság elé állítják és elítélik emberölésért.
1987. Phillipe Mouret Lyonban elvégzi az első videó technikával segített laparoszkópos cholecystectomiát (közismert rövidítése LC). Franciaországban 1987-88-ban Mouret, Francois Dubois és Jacques Perissat meghonosítják a technikát. Alig tíz éven belül az LC világszerte teljesen kiszorította a nyitott cholecystectomiát és az epehólyag eltávolításának standard módszere lett.
1996. Az első élő, Interneten továbbított laparoszkópos sebészeti beavatkozás (robotic telesurgery).
2005 - a laparoszkópia mind a diagnosztikában, mind a sebészi terápiában rendkívüli tért hódított, méltán mondhatjuk, hogy a technika rohamos fejlődése új sebészeti korszak kezdetét jelenti.

Az antik kultúrák sebészeti kéziműszerei rendkívüli hasonlóságot mutatnak jelenlegi kialakításukkal. Egy egyiptomi ásatás során talált kések, küretek, tűk és szondák több ezer évvel ezelőtti formája rendkívül hasonló a mai műszerekéhez, jóllehet a modern műszerek kifinomultabbak, funkciójuk változatlan. Kr.e. 2000 évvel egy sebészeti műszerkészlet képét vésték egy memphisi sírkamra falára. A képen többek között egy kés szerepel, bronz pengével és elefántcsont nyéllel, egy hegyes és tompa végű kampó, elefántcsont nyéllel, egy bronzkanál, egy elefántcsont szonda, egy bronzvéső és egy bronzfogó, rögzített nyéllel. A műszerek jól önthető és megmunkálható "tükörbronzból" készültek, leggyakrabban amputációra, érvágásra, kasztrációra és vérzéscsillapításra használták őket.

Ha a gyógyítás görög felfogásáról beszélünk, Hippokratész neve és kora jelenik meg előttünk, az ő gondolatai képzik az orvosi etika alapját mind a mai napig. Epidaurusban a hippokratészi időkből származó orvosi műszerekre bukkantak, a fennmaradt leírások alapján ezekkel hosszú és nehéz műtéteket végeztek el, fájdalomcsillapítására ópiumot és mandragórát használtak.

A görögök azt vallották, hogy ha a sebész gyakorolni kívánja mesterségét, menjen háborúba. Úgy tartották, hogy "amit a gyógyszer nem gyógyít, azt gyógyítja a kés, amit a kés nem gyógyít, azt gyógyítja a tűz, amit a tűz nem gyógyít, az gyógyíthatalan" A sebészek sokat köszönhetnek a hippokratészi örökségnek, nagy gyakorlatra tettek szert a sebellátásban, a vérzéscsillapításban, és a kauterizálásban.

A Vezúv lávája alá temetett Pompeii városát 1771-ben kezdték feltárni, és több helyen találtak orvosi eszközöket. 1818-ban a Strada del Consulare egyik házában különösen sok műszert, többek között szikéket, fogókat, raspatoriumokat, ollókat, csipeszeket (horgas és anatómiai kialakításban), és kampókat találtak, így az épületet azóta a Sebész Házának nevezik (http://www.archaeology.org/interactive/pompeii/field/11.html). A leletek sokat elárulnak a kor gyógyítási módszereiről és egy római kisváros orvosi szolgáltatásának minőségéről. Az eszközök rézből, bronzból, vasból készültek, alkalmazták a csavarmenetet és a csavart, amivel az eszközök elemeit egyesíthették. Kétféle ollós szerkezetet ismertek, a hagyományos, központi forgáspontú, két szárral működőt, valamint a rugólapos ollót. Ez utóbbi rendkívül figyelemre méltó szerkezet, talán a mai mikrosebészeti ollók őse lehetett. Érdekes lelet a csontfogó (ostagra), ami főleg csontdarabokat és idegentestek eltávolítására használtak. A funkcionális tartalom mellett, mely a csőr optimális formájában, a megnövelt erőátvitelt lehetővé tevő hosszú szárak kialakításában öltött testet, készítője nagy gondot fordított az esztétikus megmunkálásra is. A műszerek konstrukciója egyértelműen fellelhető a jelenben használt eszközökben, legyenek azok speculumok, szondák, vagy éles kanalak.

Egy Kr.e 1. századból származó Pompeii freskón Iapyx, Daedalus fia nyílhegyet távolít el Aeneas lábából (bár ekkor még a háttérben álló Venus volt a valódi gyógyító: "Mert nem az én kezem, hanem isteni kéz szerzett gyógyulást neked, és jelöl ki nagyobb feladatra, Aeneas!

Vergilius Aeneis XII. 411-431).

Az európai kéziműszer-gyártásban és fejlesztésben a XVII.-XVIII. századig kevés érdemleges történt. A kor vallási felfogása behatárolta az anatómiai ismeretek és a sebészeti beavatkozások bővülését. A XVIII. században Lorenz Heister (1683-1758) sebészorvos Chirurgie (1718) című tankönyvében a műtétek mellett a kor orvosi műszereit is ismertette (a Heister-féle szájterpesz a mai sebészeti katalógusokban is megtalálható). A korszak orvosainak kedvelt eszköze volt az égetővas, széles méretválasztékban használták a XVIII. század végéig. A XIX. század forradalmi fejlődést hozott a sebészi eszközök sterilizálhatóságának bevezetésével, és a korábbiakban műszergyártásra használt alapanyagok, mint pl. a fa, elefántcsont, teknőspáncél megváltoztatásával. Új műtéti technikákat dolgoztak ki, az orvostudomány fejlődése kihívást jelentett az orvostechnikai ipar számára. Jellemző volt a korra, hogy az orvosi műszerészek (késkovácsok, köszörűsök) híres sebészek irányításával formálták ki a kívánt eszközöket, melyek később a sebészek nevét viselték. A fejlesztő munkában jelentős szerepet vállalt többek között Lister (1827-1912) a sterilizáló eszközök és kötszerollók; Langenbeck (1810-1887) a sebkampók; és Kocher (1841-1917) az érfogók kialakításával. Az így kifejlesztett eszközök jelentős része a mai napig megtalálható a műszergyártó cégek katalógusaiban. A XIX. században alapították az olyan ismert cégeket, mint a Codman (1838, USA) és az Aesculap (1867, Németország). Magyarországon 1856-ban a budapesti P. Fischer cég már nyomtatott műszerkatalógussal rendelkezett.

Mint minden új, vagy megújuló technikának, az endoszkópos sebészetnek is vannak előnyei, de hátrányai is. Ezeket számos tankönyv és több összefoglaló közlemény ismerteti, itt csupán a fontosabb, egyértelmű tények és állítások rövid összegzésére szorítkozunk.

a. Egyesíti a diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat.
b. Kozmetikai előnyök.
c. Kevesebb a műtét utáni összenövés. Főbb okok:
- a vérzéses szövődmények száma kisebb;
- a peritoneum dehidrációja kisebb;
- a szövetek sérülése csökkenthető;
- a varróanyagok használatát redukálni lehet.
d. Rövidebb posztoperatív gyógyulási idő. Főbb okok:
- a feltárással járó szöveti trauma minimális;
- a szervezetet érintő stressz összességében lényegesen kisebb.

e. Rövidebb kórházi tartózkodás. A szervezetet érő stressz alapján a páciens felépülése s így a teljes munkaképesség elérése részben az alapbetegségtől függ, részben pedig a behatolási sebzés gyógyulásának időtartamától. Természetesen jelentős összefüggés van a műtét utáni felépülés és a laparoszkópos sebészi beavatkozás nagysága között, de ezzel együtt is a sebészi laparoszkópos beavatkozásokon átesett páciensek legnagyobb része 7-14 nap múlva gyógyultnak tekinthető és visszatérhet a munkájához. A laparotómia utáni felépülés viszont átlagosan 4-6 hetet vesz igénybe.
f. Gazdasági előnyök. Az operatív endoszkópia alkalmazása közvetlen hatással van a munkáltatókra és a munkavállaló páciensre egyaránt. A laparotómiával összehasonlítva a kórházi tartózkodás idejének csökkenése 50-60%-kal csökkenti az endoszkópos sebészeti beavatkozások árát, annak ellenére, hogy egy endoszkópos beavatkozás hosszabb ideig tarthat, mint a laparotómiás műtét. Miután a műtétet követő felépülési idő endoszkópia során 4-6-szorosával csökkenthető, a táppénzkifizetésben is jelentős megtakarítás érhető el, és gazdasági haszna van a munkából való kiesés lerövidülésének is.

a. Relatív hátrányt jelent a jelenlegi képzési rendszer és a felkészült szakorvosok kisebb száma (ezért is szükséges, hogy az endoszkópos sebészet szervesen integrálódjon a graduális és posztgraduális orvosképzésbe). Ugyancsak relatív hátrányt jelent, ha hasi sebészetben kevésbé járatos orvosok kezdenek e1 endoszkópos műtétet végezni. Az endoszkópos beavatkozások végzésének másik előfeltétele ugyanis az, hogy a műtétet végzőnek már megfelelő jártassága legyen ugyanolyan típusú nyitott műtétek megoldásában. Ezért a megfelelő jártasság megszerzése céljából egyrészt sokat kell asszisztálni endoszkópos műtétekben, másrészt intenzíven kell részt venni a hasi sebészeti beavatkozásokban.
b. Drága és összetett műszerek. Az alapfelszerelés (videó-rendszerrel együtt) több millió forintba kerül. Ez a költség hozzáadódik a szokványos laparotómiás műtéti költségekhez, ugyanis az endoszkópos beavatkozás csak laparotómiás háttér mellett végezhető e1. Tehát amikor az endoszkópos beavatkozások gazdasági előnyeit vizsgáljuk, mindig figyelembe kell venni az endoszkópos eszközök beszerzésének, fenntartásának és pótlásának pluszköltség-kihatásait is.
c. Fokozott fizikai követelmény. Miután az endoszkópos sebészi beavatkozások általában a nyitott műtétekhez kialakított környezetben történnek, a beavatkozást végző sebészek gyakran operálnak torzított helyzetben, s emellett koordinálni kell a mozgást a vizuálisan megjelenő kép és a kéz mozgása között is. Optimális megoldás a külön endoszkópos műtő üzemeltetése.
d. Bizonytalanabb műtéti időtartam. Megfelelő gyakorlattal elérhető, hogy bizonyos sebészi laparoszkópos műtétek ugyanolyan időtartamúak legyenek, mint a laparotómiáké, bizonyos esetekben a műtéti időtartam rövidebb is lehet. A diagnosztikus eljárások átlagosan 40 percet, a konzervatív operatív beavatkozások 80 percet, míg a radikális műtétek 110-240 percet vesznek igénybe. Ugyanakkor az endoszkópos beavatkozások egy része nyitott operatív beavatkozássá alakulhat. Több vizsgálat szerint a sebészi laparoszkópia alatt bekövetkező szövődmény miatt szükséges laparotómia aránya 1-6/1000 laparoszkópos műtét.
e. A sebészeti kockázat kérdése. Szelektált beteganyagot figyelembe véve a beavatkozás endoszkópos úton éppen olyan sikeresen kivitelezhető, mint laparotómiával. Az endoszkópos műtéti előkészítésnek azonban a laparotómiáéhoz hasonlónak kell lennie. Az eljárás veszélyes lehet az összenövések éles vagy tompa oldása során, amikor a bélrendszer és az urogenitális traktus sérülése fordulhat elő. Ilyen szövődmények azonban valamennyi hasi sebészeti beavatkozással együtt járhatnak. A különbség csak az, hogy a nyitott műtét során létrejövő szervsérülések (pl. bél, hólyag) esetén a szövődmény azonnal korrigálható, míg ez endoszkópos beavatkozáskor sokszor csak laparotómiával oldható meg. Aneszteziológiai szempontból a Trendelenburg helyzet a keringési rendszer egyes betegségeinél nagyobb aneszteziológiai rizikónövekedést okoz, mint a has megnyitása; a hasűri nyomás fokozódása labilis keringésű betegeken műtéti kontraindikációt képezhet.

    Az endoszkópos sebészet szövődményei, veszélyei hasonlóak a sebészet egyéb területeihez. A magas színvonalú jártasságot csakis a technikai képzés biztosíthatja: maximálizálja az elérhető sikert, minimumra szorítja a morbiditást, s emellett a megfelelően dokumentált képzettség rendkívül fontos lehet a jogi vonatkozású esetek szempontjából is. A folyamatos továbbképzési program biztosítékot jelent a sebészek, nőgyógyászok, urológusok, vagyis a manuális sebészi területek művelői számára, hogy az operatív endoszkópig minden területén megfelelő jártasságot szerezzenek, tudásukat bizonyítsák.
    A képzés és a képesítés folyamata optimálisan a rezidens/szakorvosképzéshez illesztett tanfolyamokon kezdődhet. Itt a rezidens/szakorvosjelölt elsajátíthatja az endoszkópos sebészet elméleti anyagát, az alapvető sebészeti technikát, a műtétekkel kapcsolatos ismereteket. Ma a rezidensek országosan három hetes műtéttani tanfolyamon vehetnek részt Debrecenben, Szegeden és Pécsen, ahol megfelelő infrastruktúra és segédanyagok állnak rendelkezésükre (hallgatói műtő, elektronikus tananyag, audiovizuális kiegészítők). A képzés első részeként el kell sajátítaniuk az operatív endoszkópiával kapcsolatos meglehetősen specifikus technikákat. A hasűrön belüli manőverezést, a csomózási technikákat pelvitréneren és állati szervmodellen gyakorolják. A szervmodellek hátránya, hogy a vérzés nem észlelhető és így a vérzéscsillapító technikák pontosan nem ellenőrizhetők. Ez utóbbi célra jelentős költségkihatásuk ellenére élő állati modellek alkalmasak. A különböző alapvető operatív endoszkópos beavatkozásokat a műtétekről készített videófilmek segítségével lehet megismerni. Cél, hogy a rezidens pontosan nyomon tudja követni az endoszkópos eszközök hasűrön kívüli mozgását és a hasűrön belüli beavatkozások technikáját.
    Miután a rezidens elsajátította az alapvető technikai ismereteket, és tudását, jártasságát bizonyította, a következő lépés, hogy több, élő műtétet nézzen végig (műtőben, vagy zártláncú videón). Meghatározott számú alapvető műtéti típus megtekintése után készen áll arra, hogy ellenőrzés mellett, vagyis képzett endoszkópos sebész jelenlétében maga is endoszkópos műtétet végezzen. A felügyelő sebésznek rendkívül jártasnak kell lennie az endoszkópos sebészetben, és meg kell engednie, hogy a jelölt saját maga végezze el a beavatkozást, vagy annak túlnyomó részét. A teljes képzési eljárás során az endoszkópos technikák alapjai így megfelelően elsajátíthatók. A végső képesítést a felügyeletet végző endoszkópos sebésznek és annak az intézetnek lenne feladata kiadni, ahol a jelölt a gyakorlatát végezte. Fontolóra kell tehát venni a követelmények egységesítését, és hogy az oktatási programokat a megfelelő súlyú vizsgával lehessen befejezni.


Római orvosi műszerek. Rugólapos olló és ostagra (csontfogó)

A sebészeti videó-endoszkópia történeti háttere A sebészeti kéziműszerek kialakításának rövid története Az endoszkópos sebészet jelene Előnyök Hátrányok Az endoszkópos képzés

A sebészeti videó-endoszkópia történeti háttere
A sebészeti kéziműszerek kialakításának rövid története
Az endoszkópos sebészet jelene
Előnyök
Hátrányok
Az endoszkópos képzés