Csókay András

Országos Baleseti Intézet, Idegsebészeti Osztály, Budapest

Az előadásban olyan új műtéti eljárás kerül ismertetésre, amellyel jelentős ICP csökkenés hozható létre. Kétoldali nagy craniektomia után ugyan ilyen szélességben duranyitás történik, úgynevezett alagút technikával. Az agy előboltosul, de a kizáródott agyrész elhalásának lehetősége jelentősen lecsökken. Az ödémás fázis lezajlása után az agy visszahúzódik a koponyaüregbe. Az új műtéti eljárást eddig igen súlyos traumás agysérülést követő agyödéma és emelkedett ICP? 30 Hgmm esetén alkalmaztuk nagy sikerrel. Az eljárás nem csak traumás, hanem egyéb okból beékelődés felé tartó betegnél is alkalmazható (pl. encephalitis). A műtét segítséget nyújt az intenzív terápiának, jelentősen növeli a túlélés ill. az eredményes rehebilitáció esélyeit.
 
 

PERIOSTEUM MIKROKERINGÉSÉNEK VIZSGÁLATA ALSÓ VÉGTAG ISCHAEMIA-REPERFÚZIÓT KÖVETŐEN

Császár József¹, Wolfárd Antal², Simonka János Aurél¹, Boros Mihály²

SZOTE Traumatológiai Klinika¹, Kísérletes Sebészeti Intézet², Szeged

A klinikai gyakorlatban számos esetben van szükség csonthi-ányok autológ csonttranszplantációval való pótlására. Leggyakrab-ban a fibulát transzplantáljuk a csontot ellátó érnyéllel. A viszonylag ritka szövődmények egy része kapcsolatban lehet az ischaemizált, és reperfundált csontban lejátszódó keringési reakcókkal. Kísérleteinkben megvizsgáltuk a tibia csonthártyájában lejátszódó mikrokeringési reakciókat alsó végtag ischaemiát és reperfúziót követően.
Módszerek: A kísérleteket hím Wistar patkányokon végez-tük. Az 1. csoport álműtött kontrollként szolgált, a 2. csoportban 1 órás ischaemia után 3 órán át monitoroztuk a reperfúziós szakaszt. Intravitális fluoreszcens mikroszkópiával vizsgáltuk a periosteum mikrokeringését. Markerként fluoreszcein-izothiocianáttal jelzett vörösvértesteket, a leukocyták jelzésére rhodamin 6G-t használtunk.
Eredmények: A reperfúzió szignifikánsan csökkentette a periosteum funkcionális kapilláris denzitását és fokozta a leukocyta-endothel interakciókat, ami az endothelhez lazán (rolling) és szorosan tapadó (sticking) leukocyták számának növekedésében nyilvánult meg a periosteum venuláiban.
Következtetésünk szerint a végtag ischaemia-reperfúziója súlyos mikrokeringési következményekkel járhat ép csonthártya esetében is. A kialakuló hipoperfúzió és leukocyta-mediálta szöveti károsodás szerepet játszhat egyes poszt-transzplantációs szövődmények kialakulásában.
 
 

CSUKLÓTÁJI SÉRÜLÉSEK VIZSGÁLATA CADAVER KISÉRLETBEN

Tóth Ferenc, Cseh Gellért, Sebestyén Andor, Weninger Csaba, Angyal Miklós

POTE Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika, Pécs

A sajkacsont vonalas törések diagnosztikája jól ismert klinikai probléma. A sérülés els?sorban a fiatal korosztályt érinti. A törések 75 %-a tartozik ezen csoportba. Munkacsoportunk célul t?zte ki egy új, a hazai gyakorlatban még nem alkalmazott röntgen diagnosztikus eljárás kidolgozását, mely az os scaphoideum vonalas töréseinek kimutatására szolgál. A feladat megoldásához készítettük el Proubasta által 1989-ben leírt szerkezetet a carpal boxot, melyet a standandizált csukló felvételek elkészítéséhez továbbfejlesztettünk. A carpal box diagnosztikus értékének meghatározására az alábbi cadaver kísérletet kezdtük.Cadaver csuklón volaris behatolásból feltártuk az os scaphoideumot és ismert vastagságú korongf?résszel a csontba f?részelve annak dislocatio nélküli törését idéztük el?. A preparátumot ezt követ?en radiológiai vizsgálatnak vetettük alá, a csuklóról 4 irányú röntgen felvételt, 5 irányú carpal boxxal készített röntgen felvételt és CT felvételeket készítettünk. A felvételeket hat f?s bizottság értékeli, akik az értékelés során arra adnak választ, hogy látható-e a törés az adott felvételen. Az adatok birtokában statisztikai analízis során megállapítható az egyes diagnosztikus módszerek szenzitivitása és specificitása. El?adásunkban azt a módszert kívánjuk bemutatni, amellyel meghatározzuk ezen új röntgen diagnosztikai módszer diagnosztikus értékét.
 
 

CRANIOFACIALIS SÉRÜLÉSEK PRIMÉR ELLÁTÁSA ÉS REKONSTRUKCIÓJA

Nemes István, Szabó János, Pácz Miklós, Bobest Mátyás

Vas Megyei Markusovszky Kórház Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Osztály, Idegsebészeti Osztály, Szombathely

A frontobasalis koponya törésekhez legtöbbször az arcközép sérülései társulnak, ezért szerzők célszerübbnek tartják a craniofacialis sérülés elnevezés használatát. Az 1995-1998 években 698 fejsérült beteget operáltak az arc-állcsontsebészeti és az idegsebészeti osztályon, melyből 51 esetben (7 %) észlelték a kombinált fonto-naso-orbitalis-koponyaalap töréseket, melyek komplex ellátása arc-állcsontsebész,idegsebész, szemész és fül-orr-gégész szakorvos "team" munkáját igényli. A nasalis liquorrhoea megszüntetésének alapvető feltétele a mobilis arcközép stabilizálása és a durasérülések "vízmentes" zárása vagy plasztikája. Nervus opticus sérülés esetén a sebészi feltárást és dekompressziót craniotomia nélkül, transfrontalis-subcranialis úton, a sérülést követő nyolc órán belül kell elvégezni. Szerzők a korai, 48 órán belüli, primer definitiv ellátásra törekedtek, a craniofacialis csonttörések mozaikszerü repositiojával, titán minilemezes osteosynthesisével teljes csontrekonstructiót értek el. Csonthiány esetén a csipőlapátból vagy calvariumból vett autológ corticospongiosus csontgraft autotranszplantációját végezték. A durasérüléseket sfekt törései esetén a helyreállítás titán mesh lemezzel, polydioxanone lemezzel, orrseptumporc autotranszplantációjával, vagy Lyodura ill. Lyoplant behelyezésével történt. Szerzők beszámolnak az egyidejű multidiszciplináris definitív ellátás tapasztalatairól,a műtéti technikáról, az elért eredményekről és a posztoperativ szövődmények előfordulásáról, kezeléséről.
 
 

A SZEPTIKUS LÁB

Mecseky László, Hejjel László, Frittman Valéria*

Bugát Pál Kórház, Sebészet, Diabetológia*, Gyöngyös

A szeptikus lábszövődmények döntő többségét adó diabeteszes láb gyakori témája a különböző szakmák kongresszusainak. Az etiológia folyamatosan tisztázódik, azonban a kezelési protokoll, illetve az interdiszciplinaris együttműködés stratégiája közel sem kiforrott. Osztályunkon az elmúlt két évben gyakorlatunkat alaposan revideáltuk, és szigorú elvek alapján kezeljük, operáljuk és rehabilitáljuk betegeinket. A jelzett időszakban osztályunkon 60, ambulanter 110 neuropathiás, 80 %-ban diabeteszes, 10%-ban toxicus (alkoholos), 10 %-ban kevert (diabétesz, alkohol, para-neoplasia) eredetű szeptikus lábszövődményt láttunk el. A mai egészségügy szűk keretein belül a legnagyobb biztonságot, a legrövidebb aktív kórházi ágy igénybevételt, ennek érdekében a leggyorsabb mobilizálást és a gyógyszer-költségek minimalizálását tartottuk szem előtt. Az elmúlt évek hazai és világirodalmi ajánlásaival nem minden ponton egyetértve a septikus láb kezelésében ma is elsődleges fontosságúnak tartjuk a sebészi közreműködést már a szövődmények kezdetekor. Az antibio(myco)tikus terápia hasznosságát nem, de elsődlegességét vitatjuk! (Anaerob flóra jelenléte USA: 4%, M.o.: 20-40 %) Műtéti beavatkozás indikációjában rendkívüli körültekintés, a társszakmák magas szintű együttműködése és nem utolsósorban sebészi önmérséklet szükséges. Súlyos esetekben viszont “brutális” feltárás, nyitott sebkezelés a követendő eljárás. Csonkolást illetően az egyértelműen neuropathiás esetekben takarékos, de a rehabilitáció elveit korrekt módon követő technikát ajánlunk.
 
 

PULMONARY RELEASE OF CYTOKINES AS CAUSE OF SIRS AND MODS IN POLYTRAUMATIZED PATIENTS WITH LUNG CONTUSION

Ch. Schmidt¹, M. Jakob¹, D. Schreiter¹ , U. Eichfeld², Ch. Josten¹

¹ Department of Trauma Surgery / Surgical ICU (Dir.: Prof. Dr. med. Ch. Josten), University of Leipzig, Germany
² Department of General and Thoracic Surgery (Dir.: Prof. Dr. med. M. Schönfelder, University of Leipzig, Germany

Introduction: Several studies on pulmonary cytokine release have characterized the lung as an immunologically active organ in chronic inflammatory and in acute pulmonary diseases. The aim of this study was to find out whether the cytokines released during a pulmonary parenchymal trauma work as a possible cause of SIRS. That was done by comparing cytokine concentrations in the serum and in the bronchoalveolar lavage (BAL) of polytraumatized patients with severe chest trauma and pulmonary contusion.
Method: We have determined the concentrations of Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8) and Interleukin-10 (IL-10) in the serum and in the bronchoalveolar lavages of 18 polytraumatized patients with pulmonary contusion since March 1997. Patients with lung contusions in the CT-scan plus disturbed oxygenation with a Horowitz-ratio <200 were included. The bronchoalveolar lavages of affected lung areas were performed during therapeutic bronchoscopies. The BAL was done according to the standards of the German Society of Pneumology to get standardized and comparable values. The concentrations of the cytokines were transfered to 1 ml of epithelial lining fluid (EFL). The BAL was performed within the first 8 hours after trauma. In some selected patients we additionally determined the values of the cytokines in the blood of the pulmonary artery and the pulmonary capillaries.
Results: All patients presented an increase of IL-6 and IL-8 in serum within the first 8 hours after chest trauma. We determined significantly higher concentrations of IL-6 (p=0.002) and IL-8 (p=0.000) in the BAL than in the serum. There was no significant difference for IL-10 between serum and the BAL.
Conclusion: The study presents increased concentrations of IL-6 and IL-8 in serum as well as in the BAL of polytraumatized patients with pulmonary contusion. There were significantly higher concentrations of IL-6 and IL-8 in the BAL than in serum. This might present the affected lung areas in pulmonary contusion as an origin of proinflammatory cytokines (IL-6, IL-8) and thus as a pathphysiological starting point of SIRS.
 
 

THERAPY OF VENTILATION-PERFUSION-DYSREGULATION AFTER SEVERE CHEST TRAUMA WITH THE "OPEN LUNG CONCEPT"

D. Schreiter, M. Jakob, L. Scheibner, Ch. Schmidt, Ch. Josten

Univ. of Leipzig, Department of Trauma and Reconstructive Surgery / Surgical ICU, Leipzig, Germany

Introduction: The pathophysiological findings of lung contusion are parenchymal pulmonary bleedings and edema with a resulting surfactant damage leading to a disturbance in the ventilation-perfusion ratio. The developing hypoxy is often dramatic and is typically resistant against an FiO₂-increase.
Method: Since December 1997 we have performed the "Open Lung Concept" in 42 polytraumatized patients to recruit affected pulmonary areas. All patients presented severe thoracic trauma (AIS: 5; PTST: 19) with a resulting disturbance of oxygenation (Horowitz ratio: 102) besides concomitant injuries. The "Open Lung Concept" was originally developed by Lachmann and has been modified by us. The opening maneuvre of the affected alveoli is based on a defined temporary opening pressure of 50-65 mbar. As those are lung areas with a decreased compliance and therefore have a slow retraction ability, they are being kept open by application of an Intrinsic PEEP of 16-23 mbar. This is carried out by an extremely short exspiration with high-frequency pressure-control IRV-ventilation.
Results: The oxygenation index was increased significantly from 102 to 548 mm Hg (p<0.0015) with the described opening maneuvre and following recruitment of the affected alveoli. In all patients the FiO₂ could be reduced by at least 50% within the first 6 hours. The X-rays or CT-scans showed clear declination of the condensed lung areas. After an average of 34 hours (6-96) the deescalation of the ventilation strategy back to a conventional pattern was performed. No patient developed an apparent ARDS. Two patients died due to extrapulmonary causes. The average time of ventilation and stay on ICU in this group was smaller than in a retrospectively analysed control group. A significant correlation could not be proved as ventilation and the period of intensive care mostly depended on concomitant trauma. Possible side-effects with regard to hypoperfusion of parenchymatous organs were excluded by blood tests. In selected cases this was confirmed by doppler sonography of the medial cerebral arteries and the portal vein.
Conclusion: The "Open Lung Concept" is a rarely established, but causal ventilation strategy. On our ICU it has proved itself in patients with early stages of ARDS and especially with severe chest trauma.