Szilágyi Károly, Gász József, Orbán Lajos

POTE Sebészeti Tanszék, Baranya Megyei Kórház Sebészeti Osztály Pécs

Az utóbbi években nemcsak az epehólyag eltávolítás műtéti megoldásai változtak, de az indikációs területek is bővültek . Előfordul azonban, hogy a rossz általános állapotú betegnél az indokolt cholecystectomiát az adott időpontban elvégezni nem lehet. Ezekben az esetekben adhat megoldást az invazív radiológiai módszernek tekinthető percutan epehólyag punkció és drenázs. Az utóbbi években 10 esetben végeztünk elsősorban cardialis állapotuk miatt nem operálható, de akut gyulladásos jeleket mutató hydropsos betegeknél az epehólyag drenázsát. A beavatkozás után az epehólyag feszülése megszünt, célzott antibiotikus kezelés mellett a betegek cholecystitises panaszai mérséklődtek, általános állapotuk rendeződése után 9 beteget sikeresen megoperáltunk, 4 esetben LC-vel, 2 esetben minilaparotomiával, ill. a többit hagyományos megoldással. A módszer alkalmazása mellett a nagy kockázatú műtét átmenetileg halasztható, az alapbetegségek rendeződése után kisebb kockázattal elvégezhető.
 
 

KÜLÖNBÖZŐ SEBÉSZI BEAVATKOZÁSOK HATÁSA AZ EPEHÓLYAG KONTRAKTILITÁSÁRA ÁLLATKíSÉRLETBEN

Szanyi Adrienn, Pető Katalin*, Szűcs Farkas Zsolt**, Péter Mózes**, Furka István*, Galuska László

DOTE, Nukleáris Medicina Központ, *Kísérletes Sebészeti Intézet, **Radiológiai Klinika, Debrecen

Jelenleg az epekőbetegség megoldására leggyakrabban cholecystectomiát végeznek. Mivel a gyakori postcholecystectomiás syndroma csak az epehólyag megtartásával előzhető meg, célszerű lenne erre törekedni. Kísérleteink során azt vizsgáltuk, hogy különböző kőmentesítési eljárások hogy befolyásolják az epehólyag működését. I.m. narkózisban 6-6 kutyán hosszanti cholecystotomiát, epehólyag-punctiót, illetve vegyszeres kőoldást végeztünk. A beavatkozások előtt és azt követően 3 héttel ceruletid infúziós cholescintigraphiát (CIC) végeztünk, melynek során információt kaptunk az epehólyag működéséről. Azt találtuk, hogy az epehólyag kontraktilitása csak a kis metszéssel operált csoportban csökkent észrevehetően (kb 30%-kal), az első csoporté nem változott lényegesen. A kőoldott csoportnál 22%-os emelkedést tapasztaltunk, erre talán a folyamatban lévő szövettani vizsgálatok adnak magyarázatot. Összességében elmondható, hogy a beavatkozások az epehólyag kontraktilitását nem befolyásolták számottevően, ezért meghatározott betegcsoportnál a humán adaptációt lehetségesnek tartjuk.
 
 

MICROLAPAROTÓMIÁBAN VÉGZETT CHOLECYSTECTOMIÁT KÍSÉRŐ KORAI REOPERÁCIÓKRÓL

Pécsi Balázs, Rozsos István, Vincze Károly

"Kaposi Mór" Megyei Kórház, Általános Ér és Mellkassebészeti osztály, Kaposvár

A minicholecystectomiák értékének valós megítéléséhez, az intra és postoperatív szövődmények, így a korai reoperációt igénylő állapotok előfordulási arányának ismerete is szükséges. A klasszikus sebészet alapelvei szerint a reoperációkat általában nagy hasfali feltárásból végezték. A legutóbbi évtizedben különböző minimálisan invazív lehetőségek is kínálkoznak a reintervenciót igénylő állapotok megoldására. Ezért megvizsgáltuk az osztályunkon végzett 2400 microlaparotomiában végzett chiolecystectomiát /MLC/ követő reoperációt igénylő állapotokat és a reintervenció formáit. MLC-t követően 10 esetben /0.4 %/ került sor korai reoperációra. Három betegnél elhúzódó epefolyás és peritonitis, egy-egy esetben postoperatív vérzés, subhepaticus abscessus, ductus hepaticus clippelése, a ligamentum hepatoduodenalét átszövő Schloffer tumor, ileo-ileális intussusceptió, két esetben epeútsérülés miatt került sor 30 napon belüli reoperációra. Három esetben az eredeti microlaparotomiás /ML/ metszésen át, három alkalommal a ML metszést modern - /4-6 cm/, két esetben standard - /6-8 cm/ minilaparotomiában és csupán két betegnél hagyományos nagy hasfali metszésben oldottuk meg a reoperációt igénylő állapotot. Mind a 10 beteg meggyógyult. Tapasztalataink szerint a MLC-t 0.4 %-ban kísérheti korai reoperációt igénylő állapot, melyek egy részének kezelése a micro és minilaparotomiákból is elvégezhető.
 
 

AZ EPEUTAKON VÉGZETT KÉSŐI REOPERÁCIÓK A MINIMALISAN INVAZÍV SEBÉSZET IDŐSZAKÁBAN

Szántó László, Rozsos István, Vincze Károly

"Kaposi Mór" Megyei Kórház, Általános Ér és Mellkassebészeti Osztály, Kaposvár

Cholecystectomiát követő időszakban a betegek egy hányada panaszos marad. E panaszok hátterében az esetek egy részében ismételt műtéttel orvosolható elváltozás mutatható ki. A késői reoperációk hagyományos műtéti megoldása aránylag magas halálozási aránnyal és elhúzódó rekuperációs időtartammal jár. Osztályunkon 1990 és 1998 dec. 31 között 26 esetben végeztünk késői reoperációt micro és minilaparotomiában. 12 betegben choledocholithiasis 4-4 alkalommal epehólyag maradvány ill. ductus systicus csonk szindroma, 3 esetben a choledochoduodenostoma szűkülete és sump szindroma, két betegben cholecystectomia utáni sipoly és epehólyaggyulladás, egy esetben pedig a közös epevezetékbe helyezett stent elzáródása és choledocholithiasis igényelt késői reoperációt. A műtétet 10 esetben micro - /4 cm-nél kisebb hasfali metszés/ 15 alkalommal modern-mini - /4-6 cm/ és egy betegnél kétszer megismételt standard mini /6-8 cm/ laparotomiában végeztük. E betegnél később a nyombél sipolyok miatt ismételt beavatkozásra került sor. E betegnél és további két choledocholithotomia után sebgennyedés lépett fel. Az epehólyagmaradvány, cysticus csonk szindroma és epehólyag sipoly miatt operált 10 beteg a műtét utáni 2-3 napon, a choledochoduodenostomia revisióján átesett 3 beteg és a choledocholithotomia után 4 beteg az 5. postoperatív a többi beteg egy kivételével a 8. postoperatív napon hagyta el a kórházat. Tapasztalataink alapján a micro és minilaparotomiák az epeutakon végzett késői reoperációknál eredményesen alkalmazhatók.
 
 

MICROLAPAROTOMIÁBAN VÉGZETT CHOLECYSTECTOMIA MŰTÉTI NEHÉZSÉGEINEK OKAIRÓL

Ferenczy József, Rozsos István, Vincze Károly

"Kaposi Mór" Megyei Kórház, Általános, Ér és Mellkassebészeti Osztály, Kaposvár

A microlaparotomiában végzett cholecystectomia /MLC/ az epeutakon végzett minimálisan invazív műtétek alternatívája. Magyarországon jelenleg 23 sebészeti osztályon alkalmazzák és további harminc osztály jelezte igényét a MLC bevezetésére. Minden új műtéti eljárás bevezetése "tanulási időszakot" igényel. Az MLC bevezetésénél lényeges szempont, hogy ne a nehézségeket okozó műtéteket végezzük a kezdeti időszakban. Ezért megvizsgáltuk osztályunkon cholelithiasis és szövődményei miatt válogatás nélkül végzett 2400 MLC során 340 /14.16 %/ nehéznek minősített műtét okait. Az MLC-t nehezítő körülményeket elháríthatatlan és elkerülhető csoportokba soroltuk. Elkerülhetetlen nehézséget okozhat a beteg testalkata, 90^o-ot meghaladó infrasternalis háromszög, májcirrhozis, obstructiv cholecystitis keletkezését követő 8-10. napon végzett műtét, choledocholithotomia, előre nem jelzett rendellenes helyzetű epehólyag, acut ischaemiás cholecystitis. A nehézségek egy része a beteg MLC-hez kívánatos elhelyezésével a műtőasztalon, a műtéti behatolás helyének és módjának kiválasztásával, jó anaesthesiával, a műtéti terület feltárásához és kifogástalan megvilágításához szükséges eszközök használatával, a cholecystectomia adott körülmények által megkívánt módosítással történő végzésével elhárítható. A műtéti terület jó föltárását és kifogástalan megvilágítását biztosító eszközök használatának jelentőségére utal a minicholecystectomiákat kísérő 2.5 és 16 % között váltakozó konverziós arány, amely osztályunk gyakorlatában a ROMICRO szet alkalmazásával 0.29 %-ban fordult elő.
 
 

KUPFFER SEJT BLOKÁD HATÁSA AZ ENDOTOXIN ÉRZÉKENYSÉGRE, TNF-ALPHA TERMELŐDÉSRE ÉS MÁJKÁROSODÁSRA MECHANIKUS SÁRGASÁGBAN

Lázár György ifj. ¹, Duda Ernő ², Szakács Julianna ³, Paszt Attila ¹ Balogh Ádám ¹, Lázár György ³

SZOTE ¹Sebészeti Klinika és ³Kórélettani Intézet, ²MTA Szegedi Biológiai Központ

A máj Kupffer sejtjeinek kiemelkedő jelentősége van a portális keringésbe jutott bakteriális termékek közömbösítésében. Ezen anyagok hatására a Kupffer sejtekből felszabaduló mediátorok, illetve ezek túlprodukciója hozzájárul a sok szervi elégtelenség kialakulásához. Mindezek alapján érdemesnek láttuk megvizsgálni a GdCl3-al előidézett Kupffer sejt fagocitózis blokád hatását az endotoxin érzékenységre, a citokin produkcióra és az endotoxin okozta májkárosodásra. Anyag és Módszer: Vizsgálatainkban Wistar patkányokat (SZOTE Állatház, 200-250 g) használtunk. A mechanikus sárgaságot a közös epevezeték dupla lekötésével és átvágásával idéztük elő. A Kupffer sejt blokádot GdCl3 (1 mg/100g i.v.) segítségével idéztük elő. Eredmények: Mechanikus icterusban a kísérleti állatok érzékenysége jelentősen fokozódott a bakteriális endotoxin letális hatásával szemben, mivel a túlélés 100%-(12/12)-ról 35%(6/17)-ra esett. A GdCl3 szignifikánsan csökkentette a mechanikus sárgaságban az állatok endotoxin érzékenységét, a túlélés 77%-ra emelkedett. A Kupffer sejt blokád védő hatása azonban normál állatokon nem volt kimutatható. A szérum endotoxin indukálta TNF-alpha aktivitása fokozódott az epeút lekötésen átesett állatcsoportban összehesonlítva a kontroll állatcsoporttal. Hasonlóképpen a GdCl3 előkezelésen átesett állatoknál szignifikánsan csökkent az endotoxin beadását követően egy és két órával a szérum TNF-alpha aktivitása. Normál, nem ikteruszos állatokban, a TNF-alpha szérum szintjének csökkenése nem volt megfigyelhető. A Kupffer sejt blokád csökkentette a SGOT, SGPT aktivitását az endotoxin beadását követően 4 órával, hasonló protektív hatás a szérum GGT esetében nem volt megfigyelhető. Vizsgálataink újabb adatok arra vonatkozóan, hogy mechnikus sárgaságban a máj Kupffer sejtjeinek és az inflammatorikus cytokinek aktiválódásának kiemelkedő jelentősége van a fokozott morbiditás kialakulásában.
 
 

OPTIMÁLISAN INVAZÍV LEHETŐSÉGEK AZ OBSTRUKTÍV CHOLECYSTITIS SEBÉSZETI KEZELÉSÉBEN

Orbán Péter, Rozsos István, Vincze Károly

"Kaposi Mór" Megyei Kórház, Általános Ér és Mellkassebészeti Osztály, Kaposvár

A heveny, obstruktív cholecystitis /HOC/ gyógykezelésének évtizedek óta vitatott kérdése a minimálisan invazív sebészeti eljárások bevezetésével ismét az érdeklődés előterébe került. Kérdés, hogy mikor válik sebészivé a HOC gyógykezelése és mikor melyik sebészeti beavatkozás választása kívánatos. A kérdés megoldására megvizsgáltuk osztályunkon 775 esetben obstruktív cholecystitis /OC/ miatt micro- /MLC/ és minilaparotomiában végzett műtétek eredményét és nehézségeit. A betegeket az OC keletkezése és a műtét időpontja között eltelt idő alapján 5 csoportba soroltuk: 1 csoport /cs/. 3 napon belüli műtét: 51 beteg; 2. cs. 4-7 nap közötti műtét: 131 beteg; 3. cs. 8-10 napon végzett műtét: 49 beteg; 4. cs. 11 nap és 6 hét közötti időpontban végzett műtét: 298 beteg; 5. cs. 6 hét után végzett műtét: 246 beteg. Tapasztalataink alapján az 1. csoportban a MLC szövődmények nélkül, a 2. csoportban 1.2 %-ban jelentkező fokozott intraoperatív vérzés mellett nehézségek nélkül elvégezhető. Az OC keletkezése után a 8., 9. és 10. napon végzett műtétet 12.1 %-ban fokozódó vérzés és műtéttechnikai nehézség kíséri. A 4. és 5. csoportban az intraoperatív vérzés fokozódás aránya 2 ill. 1.2 %-ban fordult elő. Az OC miatt végzett MLC 24.1 %-át nehéznek minősítettük. Tapasztalataink szerint a HOC keletkezését követő 7 napon belül tanácsos a MLC-t elvégezni. A műtét időpontjának halasztása növeli a műtéti nehézségeket, intra és postoperatív szövődmények arányát, gazdasági kiadásokat.
 
 

LAPAROSCOPOS EPESEBÉSZETÜNK SZÖVŐDMÉNYEIRŐL

Sugár István, Ondrejka Pál, Ráth Zoltán, István Gábor, Faller József

Semmelweis OTE II. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

1992. jan. 01. és 1998. dec. 31. között 2014 cholecystec-tomiát végeztünk, melyből 1359-et /67,5%/ végeztünk laparoscopos úton. Fenti időszakot 3 egyenlő periódusra osztottuk. Vizsgáltuk a hagyományos és laparoscopos műtétek arányát, a műtét átl. időtartamát, valamint a szövődményeket az elektíven és sürgősséggel végzett műtétek után.

Eredmények: 1. periódus: 1992. 01. 01. – 1994. 04. 30.

2. periódus: 1994. 05. 01. – 1996. 08. 31.

3. periódus: 1996. 09. 01. – 1998. 12. 31.
 

	Idő	LC. No. /%/			Össz.m.	Conv.	Szöv.
		Ac.	Elect.				i. op.	p. op.
1. p.	72p.	9 /12%/	286 /52%/		632	22 /7,5%/	2,8%	6,1%
2. p.	54p.	40 /46%/	476 /78%/		693	31 /6,0%/	2,3%	5,3%
3. p.	46p.	38 /51%/	510 /83%/		689	28 /5,2%/	2,0%	4,7%
		87 /37%/	/67,5%/			71 /5,2%/	2,1%	4,8%

Konklúzió

Szignifikáns változások észlelhetők laparposcopos tevékenysé-günkben az 1. periódushoz vizsonyítva. Jelentősen nőtt a laparoscopos beavatkozások aránya, különösen az acut eseteket tekintve. A szövődmények számát tekintve nincs érdemi különbség a 2. és 3. periódus között.