Műtéttani gyakorlatok

Jegyzet orvostanhallgatók számára

7. Appendectomia

Az appendix vermiformis a vakbél alsó pólusáról, a három vastagbél taenia találkozásától induló, kb 2-15 cm hosszú, változatos irányban elhelyezkedő szerv. Élettani funkciója ismeretlen. Az appendicitis acuta sürgős műtétet igénylő hasi katasztrófa, az appendectomia, az appendix eltávolítása, a leggyakrabban végzett hasi műtét. A műtét mortalitása 1,1 - 1.25 százezrelék, ami száznál több halottat jelent évente. Különös klinikai jelentősége van a retrocoecalis elhelyezkedésnek. Az appendicitis etiológiája lényegében ma is ismeretlen, de a lumen elzáródása valószínűleg szerepet játszik a folyamatban. Lefolyása catarrhalis - phlegmonosa - gangrenosa - perforativa szakaszokra osztható. Jelenleg a sürgős műtét az egyetlen biztos lehetőség az appendicitis gyógyítására  (már alapos gyanú esetén is el kell végezni), vagy laparotomia vagy - újabban egyre gyakrabban - laparoscopos úton. A műtét mottója: "if any doubt, take it out".

7.1 Az appendectomia története

1739-49: anatómiai tankönyvekben először szerepel az appendix vermiformis (Vidus Vidius).

1800-as évek eleje: a "jobboldali hasbántalom" kifejezés teret nyer az orvosi közhelyszótárban.

1812: Összefüggést lehet feltételezni az általános peritonitis és az elgennyesedett appendix között (Parkinson).

1824: Louyer-Villermay leírja a vakbéltáji gennyesedés és a gyulladásos féregnyúlvány közötti összefüggést.

1827:  Leírják az appendix és a periappendicularis abscessus közti összefüggést (Mellier).

1848: Periappendicularis abscessus első sikeres sebészi feltárása (Hancock).

1856: A második sikeres feltárás (Levis).

1874:  A harmadik sikeres feltárás (Parker).

1882: Leon Gambetta francia miniszterelnök halála. Bonclelet: periappendicularis abscessus.

1886: Reginald H. Fitz (patológus) a jobb alhasi megbetegedést elnevezi "appendicitisnek" és felveti a kezdődő appendicitis sebészi gyógyításának szükségességét.

1887 április 27: George Thomas Morton: az első appendectomia, perforált appendix eltávolítása.

1889: John Murphy 100 sikeres appendectomiáról számol be.

7.2 Appendicitist utánzó állapotok.

- Még műtétileg igazolt appendicitis esetén is mindig fel kell keresni a Meckel diverticulumot: az ileum antimesenteriális szélén, az appendixtől 40-100 cm-re orálisan. Mind a kettő fejlődési csökevénynek tekinthető, gyulladásuk gyakran együtt jelentkezik. Meckel diverticulumra kell gondolni, ha az anamnézisben hosszabb ideig tartó csecsemőkori köldökváladékozás szerepel.

- Lymphadenitis mesenterialis (gyermekek és fiatalkorban) Rendszerint banális vírusfertőzés következménye.

- Gyomorperforáció, epehólyag perforáció.

- Pancreatitis.

- Vékonybél ischaemia, mesenteriális thrombosis, volvulus.

- Sigma diverticulum perforáció

- Női kismedencei gyulladások, extrauterin graviditás, tuba ruptura.

- Enterocolitis acuta.

- Crohn betegség esetén (a sipolyképződés veszélye miatt) tilos az önállóan végzett  appendectomia.

7.3. Az appendectomia műtéti technikája

Humán appendectomia esetén leggyakoribb a McBurney féle rácsmetszés, de ha nehézségek adódnak hosszú transmusculáris metszés ajánlott. A műtéttani gyakorlatokon a humán körülmények között végzett appendectomiától csak kismértékben térünk el. Az appendixet (esetünkben a coecumot) egy peritoneális kettőzet takarja, ennek átvágásával és az appendix (coecum) felszabadításával kezdődik a műtét.

7.3.1 Humán körülmények között hasnyitás után, ha az appendix szabad, a coecum jól mozgatható. Ha nem találjuk az appendixet, a vastagbél taeniáinak folytatásában el kell jutnunk az appendix tövéhez. Felkeresése után az appendixet az asszisztens tartja, míg a sebész Peant fogót helyez a mesoappendixre. Lényeges, hogy a körülírt gyulladásból ne alakulhasson ki diffúz peritonitist, ezért mediál felé és az appendix köré gézcsíkokat vezetünk.

7.3.2 Skeletizálás. Lényege az arteria appendicularis ellátása (az a. mesenterica superiorból eredő a. ileocolica ága, ha centrálisan látjuk el az esetleges vérzést a terminális ileum elhalhat). A mesoappendixet műszerek között több lépésben átvágjuk (lefogás - átvágás - lekötés), vigyázva arra, hogy a bennmaradó proximális csonkon maradjon szövetgallér. Általában 3-0 selyem vagy felszívódó fonalat használunk. Az appendixet így lépésről lépésre végül teljesen mobilizáljuk.

7.3.3 Seromusculáris, un. dohányzacskóöltést helyezünk az appendix töve köré, 3 vagy 4-0-ás selyemfonallal, serosatűvel. Ügyelni kell az öltések mélységére, ha túl mély, a fertőzött béltartalom a hasüregbe kerülhet, ha túl felszínes, az öltés kiszakadhat.

7.3.4 Az appendix tövét zúzzuk, egyenes Kocher fogóval (ezután a lépés után a műtét már nem tekinthető "sterilnek").

7.3.5. Vékony catgut-tel (a gyakorlaton 40-es lencernával) lekötjük a megzúzott appendixet és ettől a vonaltól disztálisan egy Kocherrel lefogjuk. A lekötés csomója felett, közvetlenül a Kocher fogó alatt, az appendixet szikével levágjuk ("szike, appendix a ledobóba..").

7.3.6. Az appendix csonk buktatása következik (a csonk a bél lumene irányába fog befordulni), a dohányzacskó öltést megcsomózzuk.

7.3.7 "Z" öltés, vagyis Z betű alakú serosa öltéssel még egy rétegben fedjük a buktatott appendix csonkot, vékony lencérnát és serosatűt használunk.

7.3.8 Humán körülmények között, ha nincs gennyes exsudatum, szabályos réteges haszárás következik. Ha gennyes hasűri váladékot észlelünk általában un. "minden réteget átöltő" varrattal, egy rétegben zárjuk a hasi sebet (a bőr és a subcutan nyitva marad), a bőrbe csak 2-3 szituációs öltést helyezünk.

Az ép appendix is eltávolításra kerülhet, ha az appendicitis gyanúja miatt végzett műtét során - az egész hasüreget áttekintve - nem találtunk kóros elváltozást (un. incidentális appendectomia).