Műtéttani gyakorlatok
Jegyzet orvostanhallgatók számára
6. Laparotomia, tájékozódás a hasüregben
A szóösszetételben "laparo" hasat jelent, behatolási mód az összes hasi vagy hasüregi műtéthez. A laparotomia nem gyógyító eljárás, csak az intraabdominális szervek feltárásához szükséges. A behatolás helyét a hasűri folyamat lokalizációja határozza meg. Laparotomia explorativa alatt vizsgáló hasmetszést értünk. Bizonytalan panaszok esetén végezzük, amikor egyéb vizsgálatok nem vezettek eredményre. Hasűri lymphomák, Hodgkin kór esetében a szükséges kemo- vagy radioterápia megválasztása céljából szükség lehet az un. "staging" laparotomia elvégzésére.
6.1 Osztályozása irányok szerint (pl. hosszanti vagy haránt) és az izmokhoz való viszony alapján (pl. rácsmetszések) történik. A laparotomia helyének, irányának megválasztásában döntő szempont a hasfal anatómiája és a hasi szervek megfelelő feltárása.
6.1.1 Hosszanti laparotomiák. Ezeket egymással néha kombinálhatjuk is, a totális medián laparotomia pl. az egész hasra kiterjed.
- Felső medián.
- Középső medián.
- Alsó medián.
- Paramedian.
- Transrectalis.
- Pararectalis.
6.1.2 Haránt laparotomiák
- Felső haránt.
- Alsó haránt.
6.1.3 Ferde laparotomiák
- Paracostalis (Courvoisier).
- Subcostalis.
- Oldalsó ferde transmuscularis.
6.1.4 Rácsmetszések
- Felső lateralis (újszülöttkori pyloro-myotomia műtétekor).
- Középső lateralis (uréter műtétek, lumbalis sympathectomia).
- Alsó lateralis (McBurney metszés).
- Alsó medián (Pfannenstiel féle suprasymphysaer metszés).
6.1.5 Egyéb (hátsó hasfali) behatolások
Ferde hátsó (Bergmann-Israel, retroperitoneum feltárása).
6.2 A laparotomia általános szabályai
- Minél kisebb mértékben zavarjuk meg a normális hasfali anatómiát.
- Előnyösebb izmon áthatolni mint aponeurosison.
- A lapos hasizmokat rostjaik mentén válasszuk szét, a m. rectust jobb harántul átvágni. A rectus beidegzése eltér más hosszanti izométól, míg a végtagi hosszú izmot harántul átvágva bénul az egyetlen ideg által ellátott izom, a m. rectust hat ideg szegmentálisan látja el.
- Minél kevesebb ideget károsítsunk.
- Kevésbé károsodik a hasfal statikája ha az egyes rétegeket nem ugyanabban a vonalban vágjuk át.
6.3 A középső medián laparotomia
Emberen rendszerint rövid, 10-15 cm-s metszést ejtünk, amely részben a köldök felett, részben a köldök alatt van és a köldököt balról 1-2 cm-vel megkerüli (hogy a lig. falciforme és teres hepatist ne sértsük meg). Bizonytalan diagnózisnál szokták alkalmazni, de inkább paramedián vagy transrectális metszés ajánlott.
6.3.1 Előnye, hogy kis nyíláson át nagy területen tudunk tájékozódni, a hasüreg megnyitását követően felfelé és lefelé is meghosszabítható, gyorsan zárható.
6.3.2 Hátránya, hogy hat erős, lapos hasizom közös inát vágjuk át, nagymértékben károsítja a hasfal statikáját, disruptióra hajlamos, gyakran keletkezik hegsérv.
6.3.3 A műtét alatt először a bőrt az alatta levő zsírszövettel, majd a linea alba aponeurotikus lemezét vágjuk át. A linea alba a köldök alatt vonalszerű, néhány tized mm vastag, míg a köldök felett szélesebb, erős inas lemez. A köldök felett indított metszés átvágja a hátsó rectus hüvelyt, a fascia transversalist, a praeperitonealis zsírt a fali hashártyával. A köldök alatt a linea arcuata (linea semicircularis Douglasi) határolja azt a területet ami alatt nincsen hátsó rectushüvely.
6.4 Középső medián laparotomia műtéti technikája
6.4.1 Az első lépés a műtéti terület lemosása, a proc. xyphoideustól a symphysisig.
6.4.2 Az izolálás a korábbiakban leírtak szerint történik.
6.4.3 A hasfal rétegeit a medián vonalban a proc. xyphoideus alatt a symphysis fölötti részig fogjuk átvágni. A középvonalat a köldök jelöli, a metszés két oldalára szegett kendőt helyezünk. Bőrmetszés után Doyen-féle fogókat helyezünk a sebszélekre és az izoláló kendőre.
6.4.4 A subcutan szövetet egy újabb szikével vágjuk át, az emberi gyakorlatban ekkor általában diatermiás kést használunk.
6.4.5 A metszést egészen a linea alba eléréséig vezetjük, majd a lineát a köldök felett két horgas csipesz segítségével megemeljük, közöttük kis metszést ejtve teljes vastagságában átvágjuk (a metszést Mayo ollóval is elvégezhetjük). Ezután a nyílást proximálisan és disztálisan Mayo ollóval kiszélesítjük, de közben a hasfalat megemelve tartjuk.
6.4.6 A pontosan középen vezetett metszés esetén nem nyílik meg a rectus hüvely, az izomzat nem sérül. A köldök felett vigyázni kell a lig. falciforme hepatisra, lehetőleg ne sértsük meg. A vaskos, zsíros köteget két Pean között átvághatjuk, így jobb feltárást érünk el.
6.4.7. A peritoneum üregét a subcutan rétegtől egy újabb izolálással választjuk el. Két hasi vagy szegett kendőt helyezünk a megnyílt hasüreg peritoneuma mellé, és Mikulicz fogókkal a peritoneumot a seb mindkét oldalon a kendőkhöz rögzítjük.
6.4.8. Ujjainkkal (vagy az asszisztens segítségével) a hasfalat megemelve tartjuk és a linea albán ejtett metszést Mayo ollóval (vagy diatermiával) disztálisan, majd proximálisan is a bőrseb határáig meghosszabbítjuk. Közben a peritoneumot újabb Mikulicz fogókkal a peritonealis izoláláshoz rögzítjük.
6.4.8. Gosset-féle önfeltárót helyezünk a hasűri sebbe, figyelve arra, hogy a feltáró karjai és a hasfal közé bélkacs vagy cseplesz ne kerüljön. A hasűri szerveket csak langyos sós kendőkkel mozgathatjuk.
6.5 Hasűri szervek, tájékozódás a hasüregben.
Medián laparotomia után a következő szerveket / képleteket vizsgálhatjuk: 1. Nagycseplesz, 2. Lép, 3. Máj és epeutak, 4. Gyomor, 5. Vékonybelek, mesenteriális nyirokcsomók, 6. Appendix (coecum), 7. Vastagbelek, 8. Pancreas, 9. Mellékvese,10. Vesék.
6.6. A hasfali seb zárása
A hasfalat rétegesen zárjuk. Ügyelni kell arra hogy a fonal megfelelő vastagságú legyen, a sebszéleket pontosan fektessük egymáshoz.
6.6.1 Meg kell győződni arról, hogy nem maradt-e a hasüregben idegen test. Valamennyi kompresszt, gézt, műszert meg kell számolni. Hasűri műtétnél csak műszerbe (magfogóba) fogott bucit használunk törlésre és a hasi törlők végére is műszert teszünk. Humán körülmények között ha lehetőség van rá, a műtétet rtg kontroll mellett fejezzük be.
6.6.2 Kivesszük a Gosset-féle önfeltárót.
6.6.3 A szegett kendőkről levesszük a Mikulicz fogókat, de a fogókat visszatesszük a peritoneumra.
6.6.4. A peritoneum sebét 1/2-es izomtűvel, 40-es lencérnával, tovafutó öltéssel zárjuk. Horgas csipesszel segíthetünk az első öltésnél, de általában a Mikulicz fogókkal jól fel tudjuk tárni a peritoneum sebét. Általában a köldök felé haladunk, az első öltés a disztális sebzugba kerül, de haladhatunk a processus xyphoideus felé is. Ha több rétegben zárjuk a hasfalat, akkor az első öltéssor felölti a peritoneummal együtt a hátsó rectus hüvelyt is.
6.6.5. Az asszisztens megköti a fonalat a szabad végén. Jobb kezével folyamatosan feszesen tartja a fonalat, és segíti a sebszélek egyesítését.
6.6.6 A peritoneum zárása után az utolsó öltést nem húzzuk tovább, csak félig vezetjük át. A fonalat önmagával megcsomózzuk és rövidre vágjuk.
6.6.7. Az elülső rectus falat megszakított csomós öltésekkel zárjuk.
6.6.8 A subcutan sebét zárjuk, 80-as lencérnával.
6.6.9 Bőrtűvel (1/4, 3/8), 40-es fonallal a bőrt Donati öltésekkel, a már ismertetett módon zárjuk a bőrt.
6.6.10. A sebet betadinnal (jóddal) kezeljük, fedőkötéssel látjuk el.