Műtéttani gyakorlatok

Jegyzet orvostanhallgatók számára

5. Venasectio, a véna femoralis / jugularis kanülálása

Venasectiora, vagyis perifériás véna véres, sebészi úton való feltárására akkor van szükség, ha valamilyen okból percutan vena cava katéter bevezetése nem indokolt. Napjainkban a sebészi feltárásból történő venasectio háttérbe szorul a percutan punctióval szemben. A hosszantartó vagy ismételt érrendszeri beavatkozásokhoz használt érpályába vezethető eszközök poliurethán katéterek, kanülök, vagy beültethető infúziós csatlakozások (pl. bőr alá beültethető vénakapu) lehetnek. A kanüllel szemben követelmény, hogy ne legyen toxikus vagy thrombogén, ne szakadjon, legyen flexibilis és sugárfogó.

5.1 Centrális véna percutan punctiója

Az indikációk és a technika az anaesthesiológia keretében kerül részletesen ismertetésre. Perifériásan bevezetett centrális katétert (PICC), vagy röviden centrális vénás kanült általában a karvéna, a vena jugularis interna vagy a vena subclavia percutan punctiójával, aszeptikus Seldinger technikával -  kanül a tűn (wire in tube) metodikával - lehet  bevezetni a vena cava superiorba.

5.1.1 Centrális vénás kanül indikációi:

- Vénafalat károsító anyagok beadása (1100 mosmol/l-nél nagyobb, 15 %-osnál töményebb glukóz, pH 7.2-nél kisebb pH-jú oldatok - pl. töményebb K⁺ tartalmú oldatok, 7.6-nál nagyobb pH-jú oldatok, pl. Protamin).

- Hosszantartó (3-5 napnál hosszabb) volumenpótlás, i.v. terápia, parenterális táplálás.

- Shockos keringés, gyógyszerbevitel, un. életmentő gyógyszerek alkalmazása.

- Centrális vénás nyomás mérése, a keringő vérvolumen megítélése.

- Pacemaker beültetés.

- Ha perifériás vénát nem találunk, de a véna biztosítása indikált.

-  Experimentális körülmények között centrális kanülök bekötésére szükség lehet pl. vérnyomásmérés, infúziók, vérvételek céljából is.

5.1.2. Centrális vénás kanülálás szövődményei

- Thrombosis, thrombophlebitis.

- Katéter embolus.

- Sepsis.

- PTX.

- Lokális infiltratio.

- Volumenterhelés.

- Vérzés.

Tilos a vénasectio (és a punctio is) olyan területen ahol fertőzés, gyulladásos beszűrődés vagy thrombosis jelei mutatkoznak. Tilos a centrális véna kanülálás tricuspidalis billentyű vegetáció esetén.

Relatív kontraindikációt képez az anticoaguláns terápia és az azonos oldali a. carotis szűkület.

5.2 Centrális véna biztosítása sebészi preparálással. Venasectio

A perifériás véna sebészi úton történő kanülálása általában a kezdő sebész első önálló műtéti beavatkozása. Nagy jelentősége van a sebészeti kézügyesség megszerzésében, mivel a bőrmetszést, a szövetek preparálását, az éles és tompa szövetszétválasztási technikákat és a szövetek egyesítését is gyakorolhatjuk. Helye általában a fossa antecubitalis (v. mediana cubiti, v. cephalica, esetleg v. basilica), a nyak (v. jugularis externa), esetleg a láb, lábszár felületes vénái (ezek igen gyorsan thrombotizálnak), végső esetben a véna saphena magna. A műtéttani gyakorlaton a v. femoralis és a v. jugularis feltárását és kanülálását ismertetjük, de az emberi gyakorlatban sebészi feltárással nem vezetünk centrális vénás kanült a femoralis vénába !

5.2.1 A vena femoralis sebészi preparálásának műtéti technikája

Szükséges eszközök (az un. vénás tálca részei): lokál anesztetikum, hasas szike, Mayo olló, Pean érfogó (moszkitó), a suturához fonal, tűk, tűfogó.

5.2.1.1 Különös figyelmet kell fordítani az asepsisre. A műtéti területet a szokott módon, kétszer benzinnel, majd kétszer 5%-os jódoldattal lemossuk. A pulzáló arteria femoralis általában jól látható, esetenként a tőle mediálisan húrként feszülő vena femoralis is kitapintható.

5.2.1.2 A műtéti terület izolálásra általában steril, lyukas kendőt használunk. A dezinficiálásra, izolálásra használt anyagok és műszerek azonosak az előző gyakorlat alatt használtakkal.

5.2.1.3 A klinikumban a könyökhajlatban és a nyakon is haránt irányú metszésből tárjuk fel a vénákat. A műtéttani gyakorlatokon az ér lefutásával megegyező lesz a metszés iránya, ez jobb feltárást tesz lehetővé és a szövetek preparálását nagyobb területen gyakorolhatjuk. Mindig a felszínre merőlegesen, egyenes vonalban, egy határozott metszéssel vágjuk át a bőrt, úgy hogy a metszés mélysége az egész bőrsebben egyforma legyen. Mindig magunk felé metszünk, az incisióhoz a bőrt rögzítjük, hüvelyk és mutatóujjunkkal a tervezett metszés vonalában kifeszítjük.

5.2.1.4 A bőr átmetszése után lényeges, anatómiai vérzéssel általában nem találkozunk. Kapilláris vérzés esetén tampont (bucit) szorítunk 1-3 percig a vérző felületre. Nagyobb vérzésnél érlekötést alkalmazunk az előzőekben ismertetettek szerint.

5.2.1.5 A laza, általában könnyen preparálható subcutan szövetet Mayo ollóval, tompán és élesen választjuk szét. A több rétegű subcutist két csipesszel felemeljük, ezek között az ollóval kis metszést ejtünk. Mindig összezárt ollóval kezdünk preparálni. Az olló hegyét a szövetek között kinyitva tompán szétválasztjuk a réteget, majd a feltárt szöveteket mindkét irányban élesen átvágjuk, a subcutis sebét a sebzugokig meghosszabbítjuk. A mélyebben fekvő rétegeket hasonlóképpen, lépésről lépésre tárjuk fel, mindig az ér lefutásával párhuzamosan haladva.

5.2.1.6 Feltűnnek az egymás mellett haladó erek, a vastag falú, rózsaszínű, pulzáló artéria femoralis és tőle mediálisan a sötétebb, kékes, vékonyabb falú véna femoralis. A zárt ollót az ér mellé helyezzük. Óvatosan kinyitjuk, így az olló külső élével fejtjük szét a vénát környező szöveteket. Az adventitia elérése és egy kb. 2-3 cm-es vénaszakasz kipreparálása után moszkitó fogóval két fonalat vezetünk az ér alá.

5.2.1.7 A kipreparált, szabadon fekvő eret perifériásan lekötjük. Állatokon a kollaterális keringés sokkal jobban átveszi a lekötött ér funkcióit mint az embernél. Állatokon csak a végartériák, illetve az egy szervet ellátó fő artéria lekötése okozhat szöveti elhalást, nagyobb vénák (v. femoralis, v. subclavia és a v. jugularis) lekötése után nem, vagy csak rövid ideig találunk pangásos jelenségeket. Emberen a kanülált ereket nem kell feltétlenül lekötni, de a lekötéssel sem okozunk lényeges keringési zavart. Az ér alá vezetett proximális fonalat lazán meghurkoljuk. A disztális lekötés közelében (kb. 5 mm-re a csomótól) érollóval V alakú bemetszést ejtünk, a metszés az érkerület kb. 1/3-ára terjed ki.

5.2.1.8 Fogászati csipesszel tárjuk fel a lument. A fiziológiás sóoldattal feltöltött vénás kanül végét a nyílásba illesztjük, majd a lument feltáró csipeszt kivesszük. A kanült előretoljuk a lazán megkötött proximális csomó vonaláig, itt a hurkon óvatosan átvezetjük, tovább toljuk.

5.2.1.9 A kanült óvatosan mozgatva centrális helyzetbe juttatjuk. Vigyázni kell arra hogy a vénát ne csavarjuk meg a tengelye körül és el kell kerülni a mellékágba jutást is. Ha akadályba ütköznénk, a kanült visszahúzva, kissé oldalirányban mozgatva keressük ismét a főágba vezető utat. Mielőtt a proximális fonalat megkötnénk, meggyőződünk arról, hogy vezet-e a kanül: egy fecskendőből kevés fiziológiás sóoldatot injektálunk a vénába, majd vért aspirálunk a fecskendőbe. Ezután szorosra húzzuk a proximális alapcsomót, felette megkötjük a második csomót is, vigyázva arra hogy ne zárjuk el a véna lumenét.

5.2.1.10 A disztális lekötéssel is rögzítjük a kanült. A seb zárása előtt megbizonyosodunk arról, hogy nincs vérzés, az esetleges véralvadékot eltávolítjuk. Subcutan ültések után Donati ültéssel zárjuk a bőrsebet. Humán körülmények között a kanült egy tartóöltéssel a bőrhöz rögzítjük.

5.3 Infúzió adásának technikája

- Régebbi típusú infúziós üvegpalack, szerelék esetén egy (rövidebb) cső a nyomás kiegyenlítésre, egy hosszabb a folyadék bevitelére szolgál. Az infúzió sebességét a cseppkamra alatt található műanyag szabályozószerkezettel (görgős szorítócsap) állítjuk be (cseppszám/perc).

- A gyorsan beadandó oldatokat makrocseppes vezetéken kell infundálni, ezzel szemben a mikrocseppes rendszer standard (60 csepp/ml) cseppszámot jelent, ez még kis sebességgel is pontosan szabályozható iv. folyadékbevitel jelent.

- A mikrocseppes szereléket gyermek vagy minidrip szereléknek is nevezik. Ismerni kell az infúziós szerelék cseppszámban megadott kalibrációját. Légtelenítés után csatlakoztatjuk az iv. kanülhöz. Az új típusú műanyag intravénás zacskók esetében hasonlóan járunk el. Az infúziós szerelék kibontását követően 48-72 óráig marad steril.

5.4 Centrális vénás nyomás (CVP) mérés centrális vénakanül segítségével

A CVP a keringés 80 %-át kitevő alacsony nyomású vérkeringési pálya állapotát mutató, egyszerűen mérhető paraméter. Fontos a zéró, a viszonyítási pont értelmezése, amely a jobb pitvar magasságának felel meg. Fekvő betegen általában a manubrium vonalában, a sternum és a gerinc közötti távolság 2/5-nél adják meg a zéró pontot, de fontos tudni, hogy a hanyatt fekvő beteg CVP-je mindig alulértékeli a volumen veszteséget. Fontos tudni azt is, hogy a CVP nem eléggé érzékeny, lassan változik, és elsősorban a jobb szívfél előterhelését jelképezi. Mivel a CVP a keringő volumen, a szív pumpafunkció és a perifériás ellenállás eredőjének együttes indikátora, mindig az artériás középnyomással együtt szabad csak értékelni.

5.5. A centrális vénás kanül eltávolítása

A klinikumban általában egyszerűen kihúzható a kanül, majd a sebre nyomókötést teszünk. A varratszedés a szokásos időpontban történik.

5.5.1 A műtéttani gyakorlaton a szem ellenőrzése mellett látjuk el a vénás sebet. Először egy újabb fonalat vezetünk a kanül alá a proximális csomótól távolabb, s erre a fonalra egy laza, egyszerű csomót kötünk.

5.5.2 A kanült proximálisan és disztálisan rögzítő csomók alatt a fonalakat átvágjuk.

5.5.3 A kanült lassan kihúzzuk és amint a kanülvég megjelenik a véna nyílásán, a proximális fonal laza csomóját szorosra húzzuk, majd a második csomót is megkötjük.

5.5.4 Rövidre vágjuk a fonalakat. A sebet rétegesen zárjuk. Először a subcutan szövetet adaptáljuk egyszerű megszakított csomós öltésekkel (60-as lenfonal, hasas 1/2-es izomtűvel, majd a bőrt Donati öltésekkel (bőrtű, tűfogó, horgas csipesz, 40-es lenfonal).

5.5.5 A sebet és környékét jódozzuk, fedőkötéssel látjuk el az adott intézményben szokásos módon. A klinikumban rendszerint povidon-jodidot, gézt vagy átlátszó kötést alkalmaznak. A kanült rendszeresen kell ápolni. Naponta ellenőrizzük a feltárás / punctió helyét, kötést cserélünk, beöblítjük. Gyulladás, ismeretlen eredetű láz jelentkezésekor a kanült azonnal ki kell cserélni egy másik irányból szúrt / bevezetett kanülre.

5.6 A vena jugularis externa kanülálása

A vena jugularis kanülálásához a szőrzetet eltávolítjuk és a bőr megtisztítjuk. A nyakat a tervezett metszés területe felett könnyedén leszorítjuk. Kis pangás hatására jól látható a telt juguláris véna, de az ér általában műfogás nélkül is tapintható a fossa jugularisban. Balkezünk hüvelyk és mutatóujja között fixáljuk a bőrt, amely ezen a területen különösen könnyen mozdul el. A kanülálás technikája teljesen azonos az előzőekben ismertetettel - itt nincs kísérő artéria - de itt nagyobb figyelmet kell fordítani a légembólia veszélyére, különösen a subcutan réteg preparálása esetén kell erre vigyázni. Vénásan bejutott, kis mennyiségű levegő általában nem okoz súlyosabb tüneteket, de ezen a területen rövid idő alatt olyan nagy mennyiségű levegő kerülhet a keringésbe, amely halálos is lehet.