Műtéttani gyakorlatok

Jegyzet orvostanhallgatók számára

4. Bőrmetszés

A bőr átmetszéséhez ismerni kell az adott terület ereinek, idegeinek lefutását. A bőrmetszés irányát a műtétre kerülő szerv helyzete szabja meg, de lehetőleg mindig a Langer féle vonalaknak megfelelően, a működő izmokra merőlegesen történjen. A bőrt a felszínre merőlegesen, egyenes vonalban, egy határozott metszéssel vágjuk át, úgy hogy a metszés mélysége az egész bőrsebben egyforma legyen. Az incisióhoz a bőrt rögzíteni kell, ezért az operatőr és az asszisztens tenyerükkel kifeszítik.

4.1. A leggyakoribb bőrmetszések testtájak szerint: Kocher-féle gallérmetszés (struma), sternotomia, thoracotomia, subcostalis, median laparotomia, transrectalis, pararectalis laparotomia, transversalis laparatomia, suprapubicus Pfannenstiel, rácsmetszés, inguinalis metszések.

4.2 Az egyenes vagy hasas szikét mindig a szükségleteknek megfelelően választjuk ki. A szikét foghatjuk: 1. mint hegedűvonót, 2. mint asztali kést, 2. mint a töltőtollat. Általában magunk felé, illetve oldalirányú metszésnél a jobbkezesek balról jobbra metszenek. A metszés elején a szikét közel merőlegesen tartjuk, majd kb. 45 fokos szögben a szike élével metszünk. A bőrmetszés után a potenciálisan szennyezett szikét a ledobóba ejtjük.

4.3 Vérzéscsillapítás

A vérzés a műtét egyik legveszélyesebb szövődménye és a sebgyógyulás legnagyobb akadálya. A szövetek átvágása, preparálása során fellépő vérzést mindig csillapítani kell.

4.3.1 Parenchymából származó kapilláris vérzés (szivárgás - "oozing") esetén géztampont (bucit) szorítunk 1-3 percig a vérző felületre. Használhatunk meleg fiziológiás sóoldatba mártott törlőkendőt is. Fontos, hogy csupán nyomást alkalmazzunk, mert a gyakori törléssel szándékunkkal ellentétes hatást érünk el.

4.3.2 Kisebb anatómiai vérzéseket elektrokoagulálással láthatunk el. A kauterizáció helyi szövetnecrosist okozhat, nagyobb ereknél nő az utóvérzés veszélye.

4.3.3. Parenchymából származó nagyobb vérzést catgut öltéssel, vagy Spongostan szivaccsal láthatjuk el.

4.3.4. Amennyiben nagyobb vérzéssel találkozunk, érlekötést alkalmazunk, amely három részből áll: törlés, lefogás, és a lekötés. A műveletek az operatőr és az asszisztens összehangolt munkáját igénylik.

4.3.4.1 Először az asszisztens magfogóba befogott steril bucival enyhe nyomással felitatja a vért.

4.3.4.2 Az operatőr Pean vagy sebészi érfogóval megfogja a vérző eret. Az érfogó hegye mindig a lekötést végző felé néz.

4.3.4.3 A fonalat a műtősnő a két végénél kifeszítve adja át. A lekötéshez használt fonal a lehető legvékonyabb legyen. Az első alapcsomó meghúzása után az asszisztens leveszi az érfogót, de a lekötést végző a fonalat továbbra is állandóan feszesen tartja. Ezután kötjük meg a második csomót, amely a helyzetet rögzíti.

4.3.4.4 A Mayo ollót a csomóig csúsztatva, ott kissé tengelyirányban oldalra billentve, mindig közvetlenül a csomó felett vágjuk le a fonalat. Törekedni kell arra, hogy minél kevesebb idegen anyag maradjon a sebben.

4.3.5 Preventív vérzéscsillapítás: nagyobb ér esetében lefogások között átvágjuk az eret és mindkét ércsonkot lekötjük.

4.4. A bőralatti szövetek szétválasztása

A klasszikus sebészetben vérzéscsillapítás után a seb széleit Doyen fogókkal rögzítjük két steril szegett kendőhöz. A Doyen fogók a sebszéleket kifordítják és izolálják. Mindig egymással szemben, párosan helyezzük fel, a két utolsó fogóval csak a két szemközti kendőt rögzítjük egymáshoz a sebzugok felett.

4.4.1 A laza, általában könnyen preparálható subcutan szövetet a tálcán levő második szikével vágjuk át. A szöveteket gyakran Mayo ollóval, tompán és élesen preparálva választjuk szét. A laza, több rétegű subcutist csipesszel felemeljük, az ollóval ezen kis metszést ejtünk. Mindig összezárt hegyű ollóval kezdünk preparálni. Az olló hegyét a nyílásban kinyitva a szöveteket tompán széttoljuk, majd a feltárt szöveteket mindkét irányban élesen átvágjuk, a subcutis sebét a sebzugokig meghosszabbítjuk. A mélyebb rétegeket hasonlóképpen, lépésről lépésre tárjuk fel.

4.5 Varrattechnika

A műtét befejezésekor a szöveteket egyesítjük, amely varratokkal és kapcsokkal is lehetséges. A seb zárása előtt meg kell szüntetni az összes vérzést. A sebgyógyulás alapfeltétele a sebszélek optimális vérellátása és feszülésmentes egyesítése.

4.5.1 A varrat mélysége alapján egysoros, kétsoros és többsoros varratokat ismerünk.

4.5.2 A varrat hosszanti sorrendje alapján egyes (csomós) és tovafutó lehet. A csomós varrat a legelterjedtebb varratféleség, a bőr, fasciák, izom sebeinek egyenletes egyesítését teszi lehetővé. Előnye: szilárd, a sebszélek egyenletesen összefektethetők, nincs vérkeringési akadály a sebszéleken, eltávolítható anélkül, hogy az egész seb szétnyílna. Hátránya: elkészítése viszonylag hosszadalmas.

4.5.3 Rétegek száma alapján: egyrétegű, kétrétegű (többrétegű), átöltő varrat.

4.5.4 A réteges szövetegyesítés szempontjai

- A varratokat nem szabad a sebszélhez túl közel helyezni, kb. 1 cm az optimális távolság. Ügyelni kell arra, hogy a meghúzott fonal a szöveteket ne szakítsa át. Általában magunk felé öltünk, a hozzánk közelebbi sebszélen hasonló távolságra szúrunk ki.

- Az öltések egymástól mindig egyenlő távolságra legyenek.

- A fonalakat úgy kössük meg, hogy a csomók a sebvonaltól oldalra kerüljenek.

- A sebfelületek teljes szélességében érintkezzenek egymással, vigyázzunk arra hogy ne forduljanak ki.

- Ne maradjon holttér, ahol vér, seroma, sebváladék gyűlhet össze. Ezek mind a posztoperatív sebfertőzés és szövődmények (pl. filum suppuratio) veszélyét hordozzák magukban.

- Mély sebet mindig több rétegben zárunk.

- A fonalat nem szabad túlzott erővel meghúzni, így elkerülhetjük a fonal alatti területek ischaemiáját.

4.5.5 Varratok a különböző szövetekben

- Bőr: általában nem felszívódó fonal (selyem, szintetikus anyag). Legtöbbször egyszerű csomós öltést, vertikális matrac (Donáti) öltést, Allgöver öltést, intracutan tovafutó öltéssort alkalmazunk. Ezenkívül fémkapcsok, Autosuture, ragasztócsík, Steri-strip (kisgyermekek), drótvarrat is alkalmazható.

- Nyálkahártya: vékony, felszívódó varrat, régebben catgut. Gyomor-bél esetében nagy a varrat insufficiencia veszélye. Lembert, Albert, Czerny varrat alkalmazható. Elterjedtek a különféle varrógépek (Autosuture), az első gyakorlatban bevált varrógépet Petz Aladár szerkesztette.

- Izom: többnyire catgut öltésekkel zárjuk az izomsebet.

- Fascia: selyem vagy szintetikus varróanyag.

- Ín: nem felszívódó monofil vagy drótfonal.

- Ér: nem felszívódó szintetikus fonal, általában Prolene.

- Ideg: nem felszívódó monofil fonalak.

4.6 A subcutan réteg egyesítése egyszerű csomós öltésekkel

Az egyszerű csomós öltéshez kb. 15 cm-s lenfonal, tű és tűfogó szükséges.

4.6.1 A subcutist kb. 1/2 cm mélyen horgas csipesszel fogjuk meg, a csipeszt úgy tartjuk mint a ceruzát. A kifeszített bőrterületre ráhúzzuk a tűt, a tű hegyével ferdén és lefelé kb. 1-2 cm mélyen öltünk be. A hozzánk közelebbi szöveteket felvéve gördítve toljuk magunk felé, a tű görbületét csuklónkkal lassan követve toljuk magunk felé a tűt. Csuklónkat egészen addig gördítjük amíg a tű hegye elő nem bukkan, de mély öltéseknél előfordulhat, hogy a tűfogóval fogást váltva toljuk tovább a tűt. Az operatőrnek mindig látnia kell a tű hegyét.

4.6.2 A szövetekből előbukkant tűt a hegye alatt horgas csipesszel tartjuk meg, majd a tűfogóval a csipeszünk alatt megragadva, csuklóból gördítve teljesen kihúzzuk a bőrből. A tű hegyét soha ne fogjuk meg. Az öltés végén a tűt mindig a tűfogóba szilárdan befogva adjuk vissza a műtősnőnek, a nyitott seb felett elvesztett tű számos szövődményt okozhat. A fonal másik, szabad végét az asszisztens tartja, így a fonal a tűből már kihúzható.

4.6.3 Az öltések között kb.1.5 cm-s távolságot tartunk. A fonalat nem húzzuk meg erősen, a csomókat megkötjük, de nem vágjuk le felettük a fonalat. A feszesen megemelve tartott, megcsomózott fonalak a következő öltés behelyezéséhez nyújtanak segítséget. A fonalakat csak a réteg tökéletes egyesítése után vágjuk le közvetlenül a csomók felett, Mayo ollóval.

4.7 Donati-típusú bőrvarrat készítése

A bőrt legtöbbször Donati típusú (un. vertikális matrac öltés) csomós varrattal egyesítjük. A suturához 40-es lenfonalat és bőrtűt használunk. A bőrtű görbülete kisebb mint az izomtűé, keresztmetszete háromszög alakú, vágóélekkel. A varrat készítése során a seb mélyebb és felületesebb rétegébe külön-külön öltünk be, ezáltal a sebszélek pontosan illeszkednek.

4.7.1 A tőlünk távolabbi bőrszélt horgas csipesszel megfogjuk. A sebszéltől kb. 1 cm-re öltünk a bőrbe, mintegy ráhúzva a tűre a sebszélt.

4.7.2 A hozzánk közelebbi sebszélbe öltünk, bentről kifelé haladunk.

4.7.3 A tűt kihúzzuk a bőrből és megfordítjuk, a tűfogónk helyzete eközben nem változik. Újra befogjuk a tűt a tűfogóba. A bőrszélt megfogjuk horgas csipesszel és beöltünk a bőrszélbe, kb. 1 mm mélyen, a cutis-subcutis határán. A felületes visszaöltéssel pontosan egyesítjük a sebszéleket és megakadályozzuk, hogy a bőrszélek ki, illetve beforduljanak.

4.7.4 A tőlünk távolabbi sebszélen belülről öltünk kifelé, ismét a cutis és a subcutis határán, kb 1 mm mélyen. Kihúzzuk a tűt, a fonalat megcsomózzuk (nem túl erősen, hogy elkerüljük a csomó alatti terület ischaemiáját).

4.7.5 A varrat elkészítése után a fonalat levágjuk, humán körülmények között hosszabb, 1-1.5 cm-s fonalat hagyunk a csomó felett. A sebkörnyéket jóddal kezeljük,  fedőkötéssel látjuk el. A varrat eltávolítására a műtéti területtől függően, de általában a 8. posztoperatív napon kerül sor.

4.8 A bőr egyesítése kapcsokkal

Kapcsokat olyan területen használunk, ahol a bőr nem feszül, jó a gyógyhajlam, pl. appendectomia, strumectomia vagy sérvműtét után. Tilos kapcsokkal zárni pl. a kéz és a hajas fejbőr sebeit. A gyakorlatokon a kapcsokkal történő bőr egyesítéshez a Michel féle kapocsrakó - kapocsszedő műszert használjuk.

4.8.1 A Michel kapocsrakó széles, lapos, csipeszszerű részével fogjuk meg a kapcsot, a műszer másik, ollóra emlékeztető része a kapocs eltávolítására szolgál.

4.8.2 Az asszisztens két horgas csipesz segítségével egyezteti és megemelve tartja a bőrszéleket. Az operatőr a kapocsrakóval - a bőrfelszínre merőlegesen -egy határozott mozdulattal behelyezi a kapcsot a két horgas csipesz közötti területbe.

4.8.3 A kapocs eltávolításakor horgas csipesszel fogjuk meg a kapocs száránál található gyűrűt. A kapocsszedő élét a sebvonal és a kapocs közé csúsztatjuk, az eszközt összezárjuk, így a kapocs szétnyílik és a tartóhorgok kicsúsznak a bőrből.